а) Спасительное стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ). Несмотря на увеличение случаев применения первичного ЧКВ, большинство пациентов получает реперфузионную ТЛТ. Имеется небольшое количество данных относительно значимости спасительного ЧКВ у пациентов, у которых ТЛТ была неэффективна.

Рандомизированное исследование больных с передним ИМ (n = 151) показало снижение 30-суточной комбинированной конечной точки, включающей СН и смерть (6,4% vs 16,6%, р = 0,05). В объединенном анализе нескольких небольших исследований были отмечены снижение числа случаев СН и улучшение выживаемости в течение 1 года больных со средним и большим ИМ.

В более позднем исследовании MERLIN (Middlesbtough Early Revascularization to Limit Infarction) рандомизировали на спасительное ЧКВ и консервативную терапию 307 пациентов со снижением подъема сегмента ST < 50% через 60 мин после введения стрептокиназы. Не было получено достоверной разницы в первичной конечной точке (смерть).

Последующая реваскуляризация была меньше (6,5% vs 20,1%, р < 0,01) в группе спасительного ЧКВ (стенты — 50%; ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIа — 3%), но в группе ЧКВ было больше МИ (4,6% vs 0,6%, р < 0,03). Следует отметить, что применение ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIа и стентирования привело к более значительному количеству спасенного миокарда по сравнению с баллонной ангиопластикой (n = 181; индекс сохраненного миокарда 0,35 vs 0,25, р = 0,005).

Недавно опубликованы результаты исследования REACT, в котором 427 пациентов после неэффективной ТЛТ (снижение подъема сегмента ST < 50% за 90 мин) были рандомизированы на консервативное лечение, повторную ТЛТ и спасительное ЧКВ (88% — стенты).

Хотя различий в показателях смертности не было, 6-месячный период без сердечно-сосудистых событий (СССоб) был больше в группе спасительного ЧКВ (84,6% vs 70,1% для консервативного лечения и 68,7% для повторной ТЛТ, р = 0,004).

Ошибки неинвазивной оценки состояния перфузии инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) остаются серьезным ограничением данного подхода. Комплексная оценка клинической картины, определение биомаркеров в начале ИМ и через 60 мин, снижение подъема сегмента ST могут улучшить точность прогноза.

Считается, что лучше иметь клинические подозрения и направить пациента на ангиографию до появления нестабильности гемодинамики. Современные руководства рекомендуют спасительное ЧКВ для пациентов с кардиогенным шоком и СН и с меньшим уровнем доказательности — для пациентов с электрической нестабильностью или стойкой ишемией. Кроме этого, результаты недавних исследований свидетельствуют о необходимости такого подхода и к пациентам с признаками сохраняющейся ишемии.

б) Упрощенное стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ). Совершенствование ТЛТ и ЧКВ привело к комбинированию этих методов при лечении ОИМ с целью восстановления просвета коронарной артерии (КА) и уменьшения риска ишемии. Однако несколько исследований, выполненных за последние 10 лет, продемонстрировали неблагоприятный результат ангиопластики, проведенной непосредственно после ТЛТ: наблюдалось значительно больше кровотечений, повторных ишемий, КШ и летальных исходов.

Эти события возникали из-за вызванной ТЛТ активации тромбоцитов и/или обширного внутрисосудистого кровоизлияния. Современные методы ангиопластики улучшили безопасность процедуры в этом отношении. В исследованиях T1MI-10B (тенектеплаза vs ТАП) и TIMI-14 (уменьшенная доза ТАП и/или абциксимаб) у пациентов, подвергшихся дополнительному или отсроченному вмешательству (стенты в > 60% случаев), мультивариабельный анализ выявил более низкую 30-суточную смертность и/или более низкий риск реинфаркта по сравнению с пациентами с успешной ТЛТ (кровоток TIMI-3 в течение 90 мин) без вмешательства.

Мощный толчок к продолжению фармакоинвазивной стратегии лечения ИМ дали результаты исследований, показавших улучшение выживаемости пациентов высокого риска со спонтанной реперфузией (кровоток TIMI-3) до первичного ЧКВ. Действительно, достижение эффективного раннего восстановления коронарного кровотока у пациентов в течение 2-3 час от начала ИМ приводит к спасению большей части миокарда и росту благоприятных исходов, особенно у доставленных в больницу пациентов. Это обстоятельство стимулировало дальнейшее развитие понятия «упрощенная ангиопластика», которая сочетает в себе преимущества фармакологической реперфузии относительно скорости эффекта и безопасность механического воздействия для полноценного восстановления просвета КА.

Предварительные исследования с полной или уменьшенной дозой тромболитиков с ингибиторами рецепторов гликопротеина IIb/IIIa или без них подтвердили возможность достижения кровотока TIMI-3 при первичной ангиографии. В крупномасштабном исследовании упрощенного ЧКВ ASSENT-4 рандомизировали 1667 пациентов (< 6 час от начала заболевания) на первичное ЧКВ и первичное ЧКВ с предшествующей полной дозой тенектеплазы. Несмотря на большее количество лиц с кровотоком TIMI-3 до ЧКВ (43% vs 15%, р < 0,001) в группе ТЛТ, исследование было завершено досрочно из-за увеличенной смертности в группе упрощенного ЧКВ (6% vs 3%, р = 0,01).

Кроме того, первичная конечная точка (СН, шок или смерть в течение 90 сут) была выше в группе упрощенного ЧКВ (19% vs 13%, р = 0,0045). В этой же группе также было значительно больше МИ (1,8% vs 0%, р < 0,0001) и ишемических осложнений (реинфаркты 6% vs 4%, р = 0,03). В большом исследовании FINESSE (Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events) сравнивают раннее применение абциксимаба vs уменьшенная доза ретеплазы плюс абциксимаб vs абциксимаб и ЧКВ (отбор пациентов в это исследование продолжается). Исследование BRAVE (n = 253) сравнило применение 1/2 дозы ретеплазы и абциксимаба vs один абциксимаб перед ЧКВ и не выявило различий в размере ИМ и клинических исходах.

Недавний метаанализ 17 исследований упрощенного ЧКВ (включая ASSENT-4) показал, что, хотя упрощенное ЧКВ более чем в 2 раза увеличивает начальный кровоток TIMI-3, после ЧКВ кровоток не отличается (89% vs 88%) по сравнению с первичным ЧКВ [100]. Показатели смертности (5% vs 3%, р = 0,04), РСМ (4% vs 1%, р = 0,01), массивных кровотечений (7% vs 5%, р = 0,01) и МИ (1,1% vs 0,3%, р = 0,0008) были значительно выше в группе упрощенного ЧКВ. Неблагоприятные исходы наблюдались у пациентов, получавших тромболитик, в то время как применение одного ингибитора гликопротеина IIb/IIIa не приводило к неблагоприятным результатам.

Геморрагические осложнения, связанные с применением тромболитика (местное артериальное, миокардиальное и церебральное повреждения) и фактором времени (позднее обращение, длительность тромболитического эффекта), взаимодействуют при таком подходе, по-видимому, неблагоприятно. Имеющиеся данные не подтверждают обоснованность комбинации ТЛТ с упрощенным ЧКВ.

в) Дополнительное стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) после успешного тромболизиса. Как было отмечено ранее, после успешного тромболизиса в большинстве артерий сохраняется существенный остаточный стеноз. Реинфаркты после тромболизиса характеризуются увеличенной смертностью и являются непредсказуемыми событиями. Ранние исследования, оценивавшие эффективность рутинной баллонной ангиопластики, проведенной через несколько часов или суток после успешной ТЛТ, не выявили преимуществ в отношении реинфарктов, функции ЛЖ или выживаемости.

У пациентов со спонтанной или провоцируемой ишемией после тромболитической терапии (ТЛТ) меньше повторных ИМ или эпизодов ишемии после ЧКВ. В связи с этим в современных руководствах рекомендуется проведение дополнительного ЧКВ пациентам после ТЛТ при повторном ИМ, провоцируемой ишемией, или находящимся в шоке (класс IIа) и предлагают рассматривать это вмешательство для пациентов с СИ, ФВ ЛЖ < 40% или серьезными желудочковыми аритмиями.

Усовершенствование техники ЧКВ позволило пересмотреть рутинный подход к пациентам после успешной ТЛТ. Например, в исследованиях TIMI-4, TIMI-10B и TIMI-17 проведение ЧКВ после тромболизиса снижало риск реинфарктов и двухлетнюю смертность. В исследовании GRACIA-1 (GRupo de Analisis de la Cardiopatia Isque'mica Aguda) 500 пациентов были рандомизированы на ангиографию и дополнительное ЧКВ со стентированием и абциксимабом через 6-24 час после ТЛТ или консервативное лечение.

Стентирование артерий было выполнено в 80% случаев в группе инвазивного лечения и в 20% — в группе консервативного лечения. Через 1 год первичная конечная точка, включавшая реинфаркт, реваскуляризацию и смерть, была меньше (9% vs 21%, р = 0,0008) в группе инвазивной терапии. В группе консервативного лечения количество внеплановых реваскуляризаций за время госпитализации в связи со спонтанной ишемией было в 5 раз выше. Хотя это исследование не выявило преимуществ в выживаемости больных, оно показало, что современное дополнительное ЧКВ как часть посттромболитической инвазивной стратегии может быть безопасным и полезным для пациентов.

- Читать "Плюсы и минусы первичного стентирования при инфаркте миокарда"

1. Клеточные технологии при инфаркте миокарда
2. Сочетание стентирования и тромболитической терапии при инфаркте миокарда
3. Плюсы и минусы первичного стентирования при инфаркте миокарда
4. Показания для первичного стентирования с фибринолизом при инфаркте миокарда
5. Показания для стентирования после фибринолиза при инфаркте миокарда
6. Показания для позднего стентирования при инфаркте миокарда после госпитализации
7. Требования к врачу, отделению для стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
8. Определение и классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
9. Патогенез нестабильной стенокардии
10. Клиника и ЭКГ при нестабильной стенокардии