Хорошо известно о негативном влиянии малоподвижного образа жизни на развитие заболеваний сердца. Неопровержимые доказательства также свидетельствуют, что регулярные физические тренировки снижают частоту сердечно-сосудистых событий и смертность у пациентов с ИБС. Более того, при таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как АГ, клапанные пороки сердца и ХСН, регулярные физические упражнения увеличивают толерантность к физическим нагрузкам, улучшают качество жизни и снижают ССР.

После тщательной оценки большинство пациентов с ИБС могут без риска выполнять предписанную физическую нагрузку. Участие пациентов с ИБС в спортивных состязаниях зависит от вида и тяжести заболевания, типа и интенсивности вида спорта и уровня риска или вредных последствий, которые могут наступить вследствие участия в соревновании. Детали подобных рекомендаций представлены в отчете 36-й Конференции в Бетесде. Участие в спортивных соревнованиях — дополнительная физическая активность, которая может быть разрешена только после полного обследования сердечнососудистой системы и оценки потенциального вреда.

Эксперты также признают, что люди, принимающие участие в соревнованиях, не всегда могут адекватно оценить значимость возникающих симптомов и прекратить физическую активность в азарте соревнования.

а) Ишемическая болезнь сердца и физические упражнения. Большое количество научных данных, накопленных с 1970-х гг. в кардиологических программах по реабилитации, показывают, что регулярные физические тренировки снижают уровни общей и сердечно-сосудистой смертности среди людей с недавно диагностированной ИБС.

Тем не менее данных о риске, связанном с участием лиц с установленной ИБС в соревнованиях, недостаточно. У всех пациентов с ИБС при участии в спортивных мероприятиях риск несколько повышен. Риск осложнений вследствие тренировок зависит от интенсивности вида спорта и прилагаемых усилий, тяжести заболевания, наличия дисфункции ЛЖ, вторичной ишемии и электрической нестабильности. У спортсменов с ИБС, диагностированной любым методом, необходимо оценить функцию ЛЖ и провести тест с максимальной нагрузкой, чтобы установить допустимый объем нагрузок, выявить стенокардию или вторичную ишемию и аритмии вследствие нагрузки. Выделяют два уровня риска:

1. Умеренно повышенный риск — при сохранной функции ЛЖ в покое, нормальной для данного возраста толерантности к физической нагрузке, отсутствии гемодинамически значимого коронарного стеноза и/ или после успешной реваскуляризации коронарных артерий.

2. Существенно повышенный риск — при выявлении любого из следующих критериев: нарушения систолической функции ЛЖ в покое (ФВ < 50%), признаков ишемии миокарда или комплексных желудочковых аритмий, возникших вследствие физических нагрузок, либо гемодинамически значимого стеноза основной коронарной артерии (> 50%) по данным КАП Рекомендации 36-й Конференции в Бетесде советуют лицам из группы умеренного риска принимать участие в соревновательных видах спорта с малыми динамическими и низкими или средними статическими усилиями (гольф, боулинг, дайвинг, мотоспорт), но не в более напряженных видах спорта (велоспорт, бег или баскетбол).

Лица из группы высокого риска должны ограничиться только соревновательными видами спорта малой интенсивности. Таким спортсменам необходимо рассказать о природе продромальных симптомов и проинструктировать, что в случае появления подобных симптомов физическую нагрузку следует прекратить.

б) Артериальная гипертензия и спорт. Артериальная гипертензия — наиболее частое сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), наблюдаемое среди профессиональных спортсменов. Уже давно известно, что регулярная физическая активность полезна пациентам с системной гипертензией, т.к. она снижает АД и защищает от инсульта и гипертензии, вызванной ожирением. Наличие у спортсмена гипертензии I степени при отсутствии повреждения органов-мишеней, в т.ч. ГЛЖ по данным ЭКГ, не должно ограничивать участие в соревнованиях при условии адекватного контроля АД лекарственными препаратами или модификацией образа жизни.

Спортсмены с гипертензией II степени даже при отсутствии поражения органов-мишеней (например, ГЛЖ) должны исключить спортивные тренировки с высоким статическим усилием до достижения контроля АД лекарственной терапией или модификацией образа жизни. Гипертензия сама по себе не является причиной ВСС у молодых профессиональных спортсменов. Лечение имеет цель предотвратить поражение органов-мишеней и исключить такие отдаленные последствия, как инсульт или ИМ.

в) Клапанные пороки сердца и физические упражнения. Как правило, пациенты с регургитацией или стенозом МК или АК легкой степени, без симптомов при нагрузочном тесте и не имеющие других противопоказаний могут участвовать в спортивных соревнованиях. Большинство пациентов со значимым митральным стенозом имеют выраженную симптоматику, что исключает возможность их участия в соревнованиях. Пациентам с фибрилляцией предсердий, принимающим антикоагулянты, нельзя заниматься теми видами спорта, где возможен физический контакт.

Пациенты с митральной регургитацией легкой или средней степени, имеющие синусовый ритм, нормальные размеры и функцию ЛЖ и давление в ЛА, могут принимать участие в любых соревновательных видах спорта. Пациентам с выраженной митральной регургитацией необходимо с помощью ЭхоКГ оценивать в динамике в течение длительного времени ФВ и конечный систолический объем ЛЖ. Пациенты с тяжелой митральной регургитацией, увеличением ЛЖ, легочной гипертензией или систолической дисфункцией ЛЖ не должны участвовать ни в каких соревновательных видах спорта.

Аортальный стеноз может вызвать внезапную смерть у молодых профессиональных спортсменов. Чаще внезапная смерть при нагрузке наступает у пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Для выявления прогрессирования аортального стеноза нужна серия ЭхоКГ в динамике. Пациенты с легким аортальным стенозом (площадь отверстия > 1,5 см²) могут тренироваться и принимать участие в соревнованиях, тогда как пациенты с бессимптомным аортальным стенозом умеренной выраженности могут заниматься видами спорта малой интенсивности и/или участвовать в соревнованиях со средним или низким статическим или динамическим компонентом. Пациенты с тяжелым аортальным стенозом или стенозом средней тяжести и симптомами не должны принимать участие в соревновательных видах спорта, а также должны ограничивать интенсивность регулярных занятий.

Риск тренировок и соревнований у пациентов с аортальной регургитацией зависит как от тяжести заболевания, так и от наличия клинических проявлений. Например, при дилатации проксимального участка аорты (Ао) даже с легкой регургитацией можно рекомендовать только физические упражнения и виды спорта малой интенсивности. С другой стороны, в случае легкой или средней аортальной регургитации с нормальным или незначительно повышенным конечным диастолическим объемом и нерасширенной аортой (Ао) пациенты могут заниматься всеми видами спорта. Пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и диастолическим размером ЛЖ > 67 мм или умеренной аортальной регургитацией с симптомами не должны принимать участие в соревнованиях.

г) Кардиомиопатия и физические упражнения. Причинами внезапной сердечной смерти (ВСС) у молодых спортсменов являются ГКМП, миокардит и аритмогенная дисплазия ПЖ. Эти заболевания считаются противопоказаниями к интенсивным тренировкам и большинству соревновательных видов спорта, за исключением видов спорта низкой интенсивности. С другой стороны, пациенты со стабильной ХСН II или III ФК NYHA, вызванной ишемической КМП или идиопатической ДКМП, вполне способны принимать участие в программах кардиореабилитации без существенного повышения риска сердечной смерти при условии соблюдения определенных мер предосторожности. Такие программы позволяют пациенту увеличить объем нагрузок, улучшить качество жизни и, вероятно, повысить выживаемость.

Клинические проявления ХСН II или III ФК и систолическая дисфункция ЛЖ, как правило, исключают возможность участия в соревновательных видах спорта высокой интенсивности.

д) Аритмии и спорт. Жалобы пациента на сердцебиение и синкопе во время физической нагрузки должны побудить врача к проведению полного обследования пациента. В частности, следует исключить органические заболевания сердца, а также выяснить причину симптомов. Полное обследование должно включать ЭхоКГ, ЭКГ, тест с физической нагрузкой и амбулаторное мониторирование. При наличии органического заболевания сердца пациенты с желудочковыми или наджелудочковыми тахиаритмиями должны быть отстранены от интенсивных физических тренировок или спортивных соревнований до выполнения всех диагностических мероприятий. В зависимости от тяжести органического заболевания сердца в некоторых ситуациях, если аритмию удается контролировать с помощью лекарственной терапии или устранить путем аблации, вопрос о тренировках и соревнованиях можно пересмотреть. Использование внутрисердечного дефибриллятора для предотвращения внезапной сердечной смерти (ВСС) не является адекватной мерой, внезапная сердечная смерть может быть вызвана нагрузкой.

Синусовая брадикардия, паузы и остановка синусового узла до 3 сек часто встречаются у хорошо тренированных спортсменов, и им, как правило, не нужно дальнейшее обследование или прекращение тренировок. При наличии вазовагальных синкопе независимо от прогноза нельзя принимать участие в таких видах спорта, как автогонки или горнолыжный спорт, когда может быть жизненно опасна даже кратковременная потеря сознания. Более полные сведения, относящиеся к риску специфических аритмий, представлены в отчете 36-й Конференции в Бетесде.

е) Врожденные пороки сердца и физические упражнения. Наиболее частыми врожденными пороками сердца, которые ассоциируются с неблагоприятными событиями во время спортивных состязаний, являются ГКМП, аномалии коронарных артерий, синдром Marfan и врожденный аортальный стеноз. Возможны также другие врожденные нарушения, которые часто ассоциируются с повышением легочного сопро тивления. ГКМП — наиболее частая причина ВСС молодых спортсменов во время спортивных соревнований, поэтому ГКМП считают дисквалифицирующим диагнозом. Врожденные коронарные аномалии отхождения синуса, при которых коронарная артерия проходит между крупными артериями, — вторая по частоте причина внезапной смерти молодых спортсменов. Подобный диагноз также является основанием для прекращения участия в спортивных состязаниях. Спортсмен может быть допущен к участию в них после успешной хирургической коррекции без признаков ишемии или аритмий во время теста с максимальной нагрузкой. Коронарные аномалии могут быть заподозрены у спортсменов с синкопе при нагрузке, болью в груди или симптоматическими желудочковыми аритмиями. Диагноз ставят с помощью ЭхоКГ, КТ, МРТ или коронарной артериографии.

Синдром Marfan — аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, возникающее с частотой 1 случай на 5000-10 000 чел. Кардиальные проявления включают прогрессирующую дилатацию устья Ао или ее нисходящего отдела, что предрасполагает к расслоению и разрыву Ао, а также пролапс МК с развитием регургитации. Риск разрыва аорты (Ао) часто связан с дилатацией проксимального отдела Ао > 50 мм, хотя даже меньшая степень дилатации увеличивает риск. Спортсмены с расширением устья Ао > 40 мм, средней либо тяжелой митральной регургитацией или имеющие в семейном анамнезе расслоение Ао или внезапную смерть при наличии синдрома Marfan могут заниматься спортом только низкой интенсивности. Тяжелая атлетика специфически связана с расслоением Ао у спортсменов с кистозным некрозом медии и относительно противопоказана при наличии синдрома Marfan.

Наконец, многие врожденные пороки сердца, сочетающиеся с развитием легочной гипертензии, ассоциируются с повышенным риском во время физических нагрузок. Если систолическое давление в легочной артерии < 30 мм рт. ст. и нет других противопоказаний, эти пациенты могут заниматься всеми видами спорта. Однако если легочное систолическое давление превышает 30 мм рт. ст. и есть некорригированный внутрисердеч-ный шунт, необходимы полное обследование и индивидуальное назначение упражнений. Пациенты с врожденными «синими» пороками сердца с медицинской точки зрения должны быть отстранены от занятий спортом.

При тетраде Fallot, дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородки и аномалии Ebstein нужно полное обследование для принятия решения, касающегося конкретного пациента. Окончательное решение следует выносить с учетом тяжести порока, уровня легочного давления в покое и во время нагрузки, а также интенсивности предполагаемого вида спорта. При легких или полностью корригируемых нарушениях с нормальным легочным давлением возможно участие без ограничений. Подробные рекомендации по этим и другим врожденным состояниям можно найти в отчете 36-й Конференции в Бетесде.

- Читать "Перспективы спортивной медицины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2019