Изменения кожи при заболеваниях надпочечников

Содержание:

1. Кожа при гиперадренализме
2. Кожа при синдроме Кушинга
3. Кожа при функциональном гиперкортицизме
4. Кожа при болезни Аддисона
5. Кожа при феохромоцитоме
6. Кожа при гипогонадизме
7. Кожа при гиперпродукции андрогенов
8. Кожа при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)
9. Сокращения и список использованной литературы

а) Гиперадренализм. Дерматологи хорошо знакомы с проявлениями гиперкортицизма из-за частого возникновения ятрогенного синдрома Кушинга у пациентов с кортико-стероид-зависимыми расстройствами.

Применение системных кортикостероидов в дозах, превышающих суточную продукцию эндогенного кортизола (более 20 мг), обычно приводит к развитию клинической картины, идентичной эндогенному гиперкортицизму. Клиническая картина при отсутствии данных анамнеза не позволяет отличить это состояние.

Длительное применение местных глюкокортикостероидов приводит к появлению стрий, истончению кожи, телеангиэктазиям и дерматиту на лице, напоминающему розацеа. Эти побочные эффекты более выражены на лице, поскольку ГКС усиливают вызванное солнечным светом разрушение коллагена и эластических волокон. Таким образом, стареющая кожа подвержена более высокому риску, чем молодая.

Новые стероидные препараты, такие как будесонид, мометазона фуроат, предникарбат, 17,21-гидрокортизона-ацепонат (гидрокортизон) и гидрокортизон-17-бутират-21-пропионат (гидрокортизон), метилпреднизолона ацепонат и флутиказон (Флутиказона пропионат), обладают хорошим противовоспалительным действием и имеют меньше побочных эффектов (Brazzini и Pimpinelli, 2002).

б) Синдром Кушинга. Хронический избыток ГКС может возникать вследствие повышения секреции АКТГ (кортикотропин), обычно гипофизом, а также вследствие гиперсекреции ГКС надпочечникового происхождения (АКТГ-независимой) или из-за экзогенного введения глюкокортикоидов. Кожные проявления очень похожи, независимо от того, вызваны они эндогенным или ятрогенным гиперкортицизмом, хотя в случае поражения надпочечников присутствуют дополнительные эффекты, опосредуемые андрогенами.

Из-за атрофии кожи на тыльной стороне кисти и локтевого сустава обнаруживается ее истончение и морщинистость, что напоминает «папиросную бумагу». Кожа становится хрупкой и может отслоиться при снятии пластыря (признак Лиддла). Сообщалось также об изменениях, подобных пойкилодермии. По мере перераспределения жировой клетчатки и увеличения массы тела хрупкая кожа растягивается, и подкожные кровеносные сосуды становятся более заметными, что приводит к появлению пурпурных больших (>1 см в диаметре) стрий (рис. 1).

Рисунок 1. Типичные багровые крупные стрии при синдроме Кушинга

Они отличаются от таковых у подростков, при беременности или ожирении своей необычайной глубиной и шириной, а также интенсивностью цвета (Hanley и соавт., 2016).

Акне на лице (рис. 2) и гирсутизм связаны с повышенной секрецией андрогенов и/или кортизола надпочечниками (Stratakis, 2016).

Рисунок 2. Тяжелое акне с папулами, пустулами и узелками

Могут наблюдаться эритематозные, мономорфные папулы или небольшие пустулы, расположенные вдоль верхней части туловища, проксимальных отделов верхних конечностей, на шее и лице. У женщин и детей препубертатного возраста с синдромом Кушинга обычно наблюдается появление тонких пушковых волос на лице и, помимо акне и гирсутизма, также может иметь место выпадение волос в височных областях.

Черный акантоз (рис. 3) проявляется бархатистыми, гиперпигментированными и утолщенными бляшками, которые обычно возникают на затылке и в подмышечной впадине, что часто ассоциировано с инсулинорезистентностью. Также пациенты предрасположены к грибковому поражению дрожжами pityrosporum, что приводит к появлению отрубевидного лишая (рис. 4) и фолликулита, а также дерматофитным инфекциям туловища, рук, ног и ногтей из-за индуцированного кортизолом подавления иммунитета и нарушения толерантности к глюкозе (Leventhal и Braverman, 2016). Могут наблюдаться и другие неспецифические кожные заболевания, такие как вирилизация и диспигментация.

Рисунок 3. Черный акантоз шеи молодой девушки Рисунок 4. Разноцветный лишай, гипопигментированный вариант на туловище

Отложение жировой ткани в характерных местах [щеки («лунообразное лицо»), дорсоцервикальная жировая подушечка («буйволиный горб»), надключичная жировая подушечка (толстая, короткая шея) и за глазницей (экзофтальм)] способствует появлению кушингоидной внешности. Кроме того, в результате истончения подкожной клетчатки легко образуются синяки, а раны долго заживают.

Большинство дерматологических проявлений, за исключением стрий, исчезают после терапии, направленной на снижение продукции кортизола.

Хотя лечение стрий обычно дает неудовлетворительные результаты, во многих случаях со временем они становятся менее заметными. Кроме того, в некоторых статьях указывается на эффективность местного применения крема с третиноином, кислотных пилингов и терапии гиалуроновой кислотой; другие методы лечения включают лазерную терапию, использование высокоимпульсной терапии и микродермабразию.

в) Функциональный гиперкортицизм. При алкоголизме описывается клиническая картина, клинически и биохимически имитирующая болезнь Кушинга. При этом она характеризуется менее выраженными лабораторными отклонениями, чем при истинном заболевании, и разрешается при отказе от алкоголя.

г) Болезнь Аддисона. Болезнь Аддисона является следствием снижения секреции глюкокортикоидов (надпочечниковая недостаточность) в результате первичных причин (воспаление или аутоиммунные заболевания). Типичным кожным проявленим в этом случае является генерализованная бронзовая гиперпигментация в результате повышенной выработки меланина. Гиперпигментация обычно носит диффузный характер и наиболее интенсивна на участках, подверженных воздействию света. Она также более выражена на сгибательных поверхностях, в местах давления и трения, а также на ладонных и подошвенных складках.

При этом пигментированные в норме участки, такие как соски и кожа половых органов, темнеют (Kendereski и соавт., 1999). Поражения слизистой оболочки обычно выглядят как точки или пятна, а не диффузная пигментация, причем пигментация полости рта может сохраняться и после начала заместительной терапии ГКС. В местах образования рубцовой ткани при надпочечниковой недостаточности возникает постоянная пигментация, в то время как окраска рубцов, которые появились до заболевани или после начала терапии, не изменяется. Кроме того, пациенты могут заметить потемнение существующих невусов (Sunkel и соавт., 2001).

Волосы также становятся темнее, а на ногтях появляются темные полосы. У женщин с болезнью Аддисона отмечается потеря подмышечных и лобковых волос из-за избыточной секреции андрогенов надпочечниками.

В редких случаях так называемой «белой» болезни Аддисона гиперпигментация кожи может отсутствовать.

д) Феохромоцитома. Влияние на кожу минимально, могут наблюдаться гипергидроз и бледность лица. Иногда появляются или прогрессируют признаки, характерные для феномена Рейно.

е) Гипогонадизм. В случае, когда гипогонадизм возникает в препубертатном периоде, признаков полового созревания не наблюдается. У мужчин стареющая кожа остается тонкой и гладкой, а поры небольшими, особенно на лице. Вокруг глаз отмечаются мелкие морщины. Борода и другие терминальные волосы (подмышечные, лобковые) отсутствуют. Процесс уменьшения количества волос на голове замедляется. Физиологическое снижение уровня тестостерона у стареющих мужчин ассоциировано с истончением кожи, которая становится сухой, атрофичной и теряет эластичность. Терминальные волосы не выпадают, а становятся седыми.

У мужчин, принимающих тестостерон, эти симптомы проявляются в меньшей степени. Особым видом гипогонадизма является синдром Клайнфельтера, в основе которого лежит дисомия Х-хромосомы (47, XXY). У этих пациентов, как правило, дефицит андрогенов развивается в более раннем возрасте, и они имеют более высокий риск развития заболеваний соединительной ткани, тромбофилии и остеопороза (Kasten и соавт., 2005).

ж) Гиперпродукция андрогенов. Надпочечники могут синтезировать чрезмерное количество андрогенов. Основными нарушениями со стороны надпочечников являются гормонально активные опухоли у взрослых и врожденная гиперплазия надпочечников у детей. У взрослых опухоли, как аденомы, так и карциномы, используют аномальные пути синтеза гормонов, в связи с чем может происходить избыточная выработка андрогенов. У грудных детей возможно наличие дефекта фермента, обычно выявляется дефицит 21-гидроксилазы, в связи с этим нарушается продукция глюкокортикостероидов, повышается уровень АКТГ, а также предшественников андрогенов, накапливающихся в процессе синтеза до уровня ферментативного дефекта.

В зависимости от типа дефекта проблема может проявиться в младенчестве или позже, даже во взрослом возрасте. У детей также могут выявляться гормонально активные опухоли надпочечников.

Основные клинические проявления у женщин включают акне, гирсутизм, клитеромегалию, облысение со стороны лба, снижение тембра голоса и аменорею. У мужчин возможно уменьшение объема яичек. В детстве у девочек отмечается маскулинизация (псевдогермафродитизм), а у мальчиков — признаки преждевременного полового созревания.

з) Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При СПКЯ имеются некоторые проявления со стороны кожи. СПКЯ — наиболее частая причина гирсутизма, который определяется как избыточный рост терминальных волос по мужскому типу, включая область бороды (лицо и шея), спину, грудь и нижнюю часть живота (Blank и соавт., 2008). Гиперандрогения способствует развитию этих клинических проявлений, вызывая увеличение диаметра волосяных волокон и продлевая фазу анагена роста волос в области бороды, подмышечных впадин и лобка. Однако уровень андрогенов не коррелирует напрямую с ростом волос.

Обыкновенные угри — еще одно кожное проявление СПКЯ (Yildiz, 2006). В случае наличия акне средней и тяжелой степени, особенно когда акне оказывается устойчивым к традиционным методам лечения или рецидивирует после лечения изо-третиноином, необходимо исследовать уровень андрогенов для исключения их избытка. Кроме того, еще одним следствием гиперандрогении может являться вирилизация, которая характеризуется понижением тембра голоса, гипертрофией мышц, уменьшением размера груди, клиторомегалией и андрогенной алопецией. Лица с андрогенной алопецией часто замечают постепенное истончение волос в макушечной области и верхней теменной области волосистой части головы с сохранением передней линии роста волос.

Нормальное соотношение терминальных и пушковых волос должно быть не менее 2:1, но при андрогенной алопеции наблюдается повышенное количество пушковых волос (Herskovitz и Tosti, 2013). Часто наблюдается черный акантоз, вызванный инсулинорезистентностью и гиперинсулинизмом, а также себорейный дерматит.

Эффективным лечением гирсутизма и акне является антиандрогенная терапия (спиронолактон). Дополнительное лечение гирсутизма включает лазерную эпиляцию. Варианты лечения андрогенной алопеции у женщин включают местное применение миноксидила и спиронолактона (Cause и соавт., 2017).

Видео физиология гормонов надпочечника - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин

- Читать "Изменения кожи при сахарном диабете"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2023