Антимикробные средства являются одним из самых важных компонентов комплексной терапии ожогов. Различают местную и общую антибактериальную терапию.

Цель местного применения антимикробных средств — подавление роста патогенной микрофлоры в ране, профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Для достижения этой цели используют растворы, мази, присыпки, кремы, пленки, готовые композитные повязки. При неосложненных поверхностных ограниченных ожогах, как правило, достаточно местного применения антимикробных средств.

Для местного лечения ран применяется несколько десятков жидких лекарственных препаратов. Выделяют растворы неорганического и природного происхождения. К первым относят:

• красители (метиленовый синий, этакридин-лактат);
• окислители (перманганат калия, перекись водорода);
• йодофоры (йодопирон, йодовидон);
• катионные антисептики (роккал, диоксидин, мирамистин);
• электрохимические растворы (гипохлорит натрия, анолит, католит).

К растворам природного происхождения относят лизоцим, хлорфиллипт, винилин, цигерол и др.

Мази, используемые в лечении ожогов, принято подразделять в зависимости от мазевой основы. Так, применяются мази на жировой основе (фурацилиновая, гентамициновая, эритромициновая, тетрациклиновая, линимент синтомицина и др.) и на гидрофильной основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, йодметриксид, мазь мирамистина и др.).

Широкое применение в лечении больных с ожогами получили кремы на основе сульфадиазина серебра (дермазин, сильваден, аргосульфан, сульфаргин). К сульфадиазину серебра чувствительны практически все основные виды грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вегетирующих в ожоговых ранах.

Удобной лекарственной формой являются пенные аэрозоли (левовинизоль, наксол, лифузоль, диоксизоль, олазоль и др.). Как правило, в состав этих препаратов, помимо антибактериальных компонентов, входят вещества с различными биологическими свойствами (антиоксиданты, анестетики, стимуляторы репарации и др.).

Появилось большое количество современных перевязочных средств на сетчатой, гелевой, липидно-коллоидной, сорбирующей, биодеградируемой и т.д. основе. Все они обычно включают антимикробный компонент.

Основной принцип местного лечения ожоговых ран — систематические перевязки и адекватный выбор антимикробного препарата, обладающего активностью в отношении раневой микрофлоры.

При обширных ожогах и/или развитии перифокального воспаления показано включение антибиотиков в схему общего лечения. В зависимости от выраженности воспалительной реакции, тяжести состояния больного возможно энтеральное и парентеральное введение антибактериальных препаратов.

При пероральном приеме с профилактической целью используются полуси тетические пенициллины, фторхинолоны, иногда в комбинации с метронидазолом. Для профилактики внутрибольничной инфекции у пациентов с распространенными ожогами и ожоговой болезнью необходимо внутримышечное и/или внутривенное введение антибактериальных препаратов.

а) Стартовый эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе антибиотиков с широким спектром действия. Учитывая высокий риск возникновения оппортунистической грамотрицательной инфекции при использовании препаратов, воздействующих преимущественно на кокковую микрофлору, необходимо назначать комбинации препаратов. Так, например, для стартовой терапии можно применять ампициллин + гентамицин, ципрофлоксацин + метронидазол, цефазолин + метронидазол и др. Как правило, микрофлора, заселяющая ожоговые раны в первые часы и дни после травмы, чувствительна к этим давно известным и доступным препаратам. Устойчивые внутригоспитальные штаммы появятся в ожоговой ране через 3-7 дней.

Многолетний опыт Ожогового центра городской клинической больницы № 36 города Москвы свидетельствует, что при лечении ограниченных ожогов с наличием перифокального воспаления применение полусинтетических пенициллинов в комбинации с метронидазолом и/или аминогликозидом является обоснованным. Клинический эффект появляется уже на 2-3-й день, усиление антибактериальной терапии требуется в редких случаях. Несмотря на постепенное заселение ожоговой раны внутригоспитальными штаммами золотистого стафилококка и синегнойной палочкой, очищение и заживление раны происходит в оптимальные сроки.

б) Применение деэскалационной антибактериальной терапии, т. е. использование антибиотиков резерва (карбапенемы, гликопептиды и др.), с первых суток пребывания в стационаре у ожоговых больных сдерживается необходимостью длительного лечения (2-5 курсов) и дороговизной препаратов. В то же время у пациентов с критической и сверхкритической ожоговой травмой деэскалационная антибактериальная терапия обязательна и проводится по жизненным показаниям.

Корректировка схем антибактериальной терапии проводится при получении результатов бактериологического исследования.

Через 5-7 дней после взятия первого посева из раны становится известным не только микробный пейзаж в ране, но и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. При сохранении у больного воспалительных явлений в ране, обильного гнойного отделяемого, высокой лихорадки с ознобами, выраженных воспалительных сдвигов формулы крови, требуется смена антибактериальной терапии, которая должна быть прицельной — назначаться с учетом чувствительности микрофлоры. Выполняется повторный посев из ран и, в подавляющем большинстве случаев, назначается комбинация из двух препаратов. Если высевается ассоциация, все участники которой чувствительны к одному и тому же препарату, можно ограничиться этим препаратом.

На этом этапе лечения обычно назначают цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефепим), в том числе защищенные (сульперазон). Допустимо назначение защищенных аминопенициллинов (амоксиклав), фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин). Помимо микробной чувствительности при выборе препарата нужно учитывать побочные эффекты — их токсичность, влияние на функцию почек и др. Это важно для ожоговых больных в связи с высоким уровнем эндогенной интоксикации, возможностью появления почечно-печеночной недостаточности.

в) Клинический эффект оценивается как положительный при снижении температуры тела больного до субфебрильных цифр и/или прекращении ознобов, уменьшении гнойного отделяемого из ран, снижении лейкоцитоза, улучшении биохимических параметров крови. Тем не менее мониторинг микробного пейзажа в ранах продолжается. При необходимости продолжения антибактериальной терапии свыше 10 дней смена препаратов проводится с учетом новых данных бактериологического исследования. Как правило, к этому моменту в ранах прочно поселяются внутригоспитальные штаммы с высокой устойчивостью к большинству антибиотиков.

Лечение ожоговой септикотоксемии обязательно включает в себя антибактериальную терапию, в том числе препаратами резерва. Так, используются комбинации фузидинанатрия, диоксидина, метронидазола, ванкомицина, рифамгшцина, амикацина и др. Большинство этих препаратов весьма токсичны, их применение оправданно по жизненным показаниям при генерализации инфекции. На стадии септикотоксемии нередко в посевах регистрируются дрожжевые грибы. Рекомендуется добавление к терапии флуконазола. Применение нистатина даже в высоких дозах не способствует профилактике грибковых осложнений.

- Читать далее "Иммунотерапия в лечении ожоговой болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.7.2020