Основным подспорьем в выборе эффективного антибактериального препарата для лечения ожоговых больных является микробиологическое исследование биологического материала.

Чаще всего исследуют раневое отделяемое, кровь, концевые отрезки дренажей и катетеров, мочу, мокроту, смывы со слизистой трахеобронхиального дерева. К редким в ожоговых отделениях клиническим образцам относят отделяемое конъюнктивы глаз, выпоты, плевральную жидкость, слизь из носа.

Наибольший клинический интерес представляет посев отделяемого раны. Классическим вариантом считается ежедневное взятие исследуемого материала и его посевы на питательные среды. Однако в условиях дефицита ресурсов (микробиологическое исследование обходится довольно дорого) необходимо оптимизировать схему микробиологического мониторинга.

По нашему мнению, достаточной является схема 2-кратного исследования материала при поверхностных ожогах (1-й — при поступлении в стационар, 2-й — через 5-7 дней при наличии выраженного воспаления в ране) и 2-3-кратного при лечении ограниченных глубоких ожогов. В этих случаях 1-й анализ делают при поступлении ожогового больного в стационар, 2-й — перед этапом оперативного лечения (взятие в операционной), 3-й — после аутодермопластики при наличии явлений микробного лизиса трансплантатов. У тяжелых пациентов с септическими осложнениями и/или риском генерализации инфекции необходимо брать материал для посевов каждые 3-4 дня. Критерием отказа от продолжения микробиологического мониторинга ожоговых ран является их эпителизация.

а) Ниже приведена схема эмпирического исследования раневого отделяемого у пациентов с поверхностными и пограничными ожогами. Появление признаков активной эпителизации ран прекращает мониторинг (0). Неблагополучное течение раневого процесса (нагноение, углубление) делает необходимым следующую ступень мониторинга (стрелка вправо и вниз).

У пациентов с глубокими ожогами целесообразно взятие материала для посевов в соответствии с этапами оперативного лечения.

б) Взятие раневого отделяемого должно проводиться в перевязочной или в операционной. Оптимально использовать коммерческие одноразовые пластиковые пробирки, содержащие транспортную среду. После снятия повязки и тщательного промывания участка раны стерильным физиологическим раствором проводят стерильной ватной палочкой, содержащейся в пробирке, по поверхности ожоговой раны и сразу же погружают палочку в пробирку, плотно завинтив крышку. Пробирка маркируется и отправляется в лабораторию в тот же день.

в) Посев крови у ожоговых больных проводится при подозрении на развитие сепсиса. Микробиологические исследования крови являются обязательной составляющей диагностического поиска при подозрении на сепсис. Клиническая значимость регистрации присутствия бактерий в крови заключается в подтверждении диагноза, определении этиологии инфекционного процесса, доказательстве механизма развития сепсиса, обоснования выбора или смены режима антибактериальной терапии, оценке эффективности терапии.

Доказано, что результаты этиотропной терапии сепсиса намного лучше, чем эмпирической. При соблюдении строгих требований к взятию биологического материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов заметно повышается. При выделении типичных патогенов, таких как S. aureus, Р. aeruginosa, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами (S. epidermidis и др.) для подтверждения истинной бактериемии необходимы две положительные гемокультуры подряд.

г) Правила взятия крови для верификации сепсиса:
• тщательное соблюдение асептики при взятии крови из вены;
• взятие крови необходимо проводить до назначения антибиотиков (либо непосредственно перед введением очередной дозы, если невозможно отменить антибактериальную терапию);
• кровь берется из локтевых вен обеих верхних конечностей с интервалом 30 мин (для выделения аэробов и анаэробов). При ограниченных финансовых возможностях достаточно 1 пробы для аэробов;
• взятие крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода;
• категорически не допускается взятие крови из периферического или магистрального катетера в связи с вероятностью роста вегетирующей в катетере микрофлоры, которая далеко не всегда совпадает с возбудителем сепсиса;
• использование стандартных коммерческих флаконов с питательными средами для выделения гемокультуры является оптимальным;
• флаконы с посевами крови доставляются в лабораторию немедленно; при маркировке указывается дата и время взятия крови; при транспортировке пробирки и флаконы нельзя встряхивать.

Первый посев крови делают при подозрении на генерализацию инфекции (лихорадка свыше 39°С с ознобами в течение 2-3 дней, явлениями интоксикации). Далее — каждый день в течение 3-5 дней. Исследование крови целесообразно дополнять посевами других биоматериалов (бронхоальвеолярного лаважа, мочи, раневого отделяемого и др.). При улучшении состояния, достижении клинического эффекта от лечения выполняется контрольный посев, который должен быть отрицательным. В противном случае лечение и микробиологический мониторинг следует продолжить.

Показания к бактериологическому исследованию отделяемого нижних дыхательных путей у больных с ожогами:
• термоингаляционное поражение;
• длительное проведение искусственной вентиляции легких;
• гнойный эндобронхит и/или пневмония;
• сепсис.

При термоингаляционном поражении посев отделяемого нижних дыхательных путей проводится в течение 1-2-х суток, как правило, при проведении лечебнодиагностической фибробронхоскопии. Полученный при этом материал в количестве 2-3 мл помещают в стерильную емкость, маркируют и доставляют в лабораторию. Допускается хранение емкости в холодильнике до 24 ч.

В дальнейшем, при развитии гнойного бронхита посевы мокроты и/или бронхоальвеолярного лаважа делают каждые 5-7 дней, до разрешения воспалительных явлений в бронхах и легких.

У тяжелых больных с ожогами искусственная вентиляция легких может продолжаться до 30-45 суток, поэтому здесь необходим особый контроль за возможностью развития оппортунистической инфекции в дыхательных путях. Эта группа пациентов наиболее угрожаема в плане развития пневмонии, которая регистрируется у 98% пациентов, и сепсиса. Посев из интубационной трубки или трахеостомической трубки берется каждые 3-5 дней.

Посев мочи у ожоговых больных должен проводиться при появлении признаков уроинфекции (цистит, пиелонефрит), а также у септических больных в качестве дополнительного метода. У пациентов с установленными мочевыми катетерами и длительным их использованием также целесообразен микробиологический мониторинг.

Для всех вышеописанных микробиологических исследований необходимо использовать стерильную посуду. Желательно использование готовых коммерческих сосудов с питательными средами.

- Читать далее "Оценка результатов микробиологического исследования ожоговой инфекции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.7.2020