Современные стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ожогами предполагают проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, выполнения рентгенологического исследования органов дыхания. При наличии показаний исследуется свертывающая система крови, выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ультразвуковое исследование сердца, магнитно-резонансная и компьютерная томография.

а) Безвредное присутствие микроорганизмов в ране. При наличии в ожоговой ране патогенных бактерий (S. aureus или Р. aeruginosa) довольно часто отсутствуют клинические признаки интоксикации и микробной инвазии. Показатели обсемененности не превышают порога в 10⁵-10⁶ КОЕ/1 г ткани. Обычно это наблюдается при ограниченных поверхностных ожогах с неосложненным течением раневого процесса. В общем анализе крови отмечается небольшой лейкоцитоз, возможен умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 10-14 мм/ч. В общем анализе мочи, биохимическом анализе крови выраженных изменений не наблюдают. В таких случаях не требуется антибактериальное лечение, достаточно местного применения антисептиков.

б) Синдром резорбтивной лихорадки. Обширные по площади ожоги, особенно при выраженном нагноении в ранах, способны вызвать заметную интоксикацию, резкое ухудшение самочувствия, лихорадку с ознобами. Кроме продуктов распада поврежденных тканей большую роль играют и микробные токсины. При этом показатели обсемененности ран чаще всего не превышают критического порога, т. е. микробиологическая картина безвредного присутствия микробов в ране и синдрома резорбтивной лихорадки может быть идентичной. Тем не менее в анализе крови мы наблюдаем лейкоцитоз до (12-15)х10⁹ с тенденцией к нарастанию, умеренную лимфоцитопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления молодых форм. Красный росток крови обычно не страдает. В общем анализе мочи появляются цилиндры, следы белка, возможна лейкоцитурия. В биохимическом анализе крови отмечается снижение белка, увеличение билирубина, иногда повышение креатинина и мочевины. Все вместе взятые данные свидетельствуют о необходимости усиления местной и общей антибактериальной терапии, проведения дезинтоксикационной терапии, профилактики генерализации инфекции. При улучшении состояния пациента, снижении температуры до субфебрильных цифр, снижении лейкоцитоза в посеве из ран может оставаться та же микрофлора, но число КОЕ/1г ткани обычно немного снижается.

При продолжении резорбтивной лихорадки на фоне комплексного интенсивного лечения свыше 4-5 дней, появлении некротического процесса в ранах следует думать о синдроме системной воспалительной реакции. В план микробиологического обследования следует включить посев крови. Отрицательная гемокультура требует продолжения мониторинга (метод не обладает 100% чувствительностью). Положительная гемокультура требует подтверждения: высевание того же оппортунистического микроорганизма в последующих двух посевах или в посевах других биологических материалов. Однако если воспалительные изменения в общем анализе крови и мочи сохраняются на прежнем уровне, отсутствуют клинические и рентгенологические признаки пневмонии, то можно говорить о транзиторной бактериемии, связанной с перевязкой или операцией.

в) Ожоговая септикотоксемия и ожоговый сепсис. Клинически очень трудно разграничить септикотоксемию (стадию ожоговой болезни) у тяжелых больных с ожогами и истинный ожоговый сепсис. Оба состояния характеризуются интоксикацией, высокой лихорадкой с ознобами, раневым истощением, развитием пневмонии. В анализе крови высокий лейкоцитоз ((15-22)х10⁹) или лейкопения, выраженная лимфоцитопения, анемия, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. В биохимическом анализе крови выраженная гипо- и диспротеинемия, повышение уровня аминотрансфераз, билирубина, мочевины и креатинина, иногда электролитный дисбаланс. При выполнении УЗИ органов брюшной полости обычно отмечают диффузные изменения почек и печени.

Положительная гемокультура может наблюдаться как при ожоговой септико-токсемии, так и при сепсисе. В дифференциальной диагностике помогает проведение прокальцитонинового теста. Убедительным доказательством сепсиса мы можем считать появление пиемических очагов. Наиболее частые локализации — легкие (деструктивная пневмония), мягкие ткани (инфильтраты, абсцессы на конечностях, шее — обычно по ходу катетеризированных вен, гнойные тромбофлебиты). Редко наблюдаются гнойные очаги в суставных сумках, почках, печени, мозговых оболочках, а также развитие бактериального эндокардита, вызванного УПМ. Отличить пиемический инфильтрат от простого постинъекционного можно с помощью микробиологического исследования: если в посеве из мягкотканного очага выделяют тот же штамм УПМ, что и в посеве из крови, с большой долей вероятности можно говорить о гематогенном распространении инфекции. Появление пиемических очагов является плохим прогностическим признаком.

При ожоговом сепсисе иногда отмечается быстрая положительная динамика раневого процесса. Такое несоответствие общего тяжелого состояния, выраженных изменений в крови благополучному раневому процессу (спонтанная эпителизация, полное приживление трансплантатов) также является подозрительным в отношении генерализации инфекции и требует проведения комплексного микробиологического исследования (серия посевов крови и других биоматериалов).

Катетер-ассоциированный сепсис у ожоговых больных очень трудно дифференцировать в связи с наличием других опасных источников инфекции (обширные раны, пневмония и т.д.). В то же время нельзя забывать об особой опасности инфицирования кровеносного русла при проведении инвазивных манипуляций. Необходимо скрупулезное соблюдение правил асептики при постановке магистральных и периферических катетеров, регулярный уход, своевременная замена. При замене магистрального катетера посев концевого участка обязателен. Эти данные могут оказать неоценимую помощь в подборе адекватной антибактериальной терапии у тяжелых больных.

Отмечено отсутствие четкой корреляции микробиологической картины в ранах и результатов других лабораторных и инструментальных методов исследования. Наличие патогенных микробов в ране само по себе не имеет большого клинического значения, если не превышен критический порог обсемененности раны (10⁵-10⁶ КОЕ/1 г ткани) и местный иммунитет в состоянии контролировать микробную инвазию.

- Читать далее "Воспалительные заболевания пародонта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.7.2020