Диагностика сепсиса: критерии органной дисфункции, концепция PIRO

Основными направлениями в диагностике сепсиса являются:
• выявление у больного хотя бы двух критериев ССВО из классических четырех (гипо- или гипертермии, тахикардии, тахипноэ, лейкопении, лейкоцитоза или сдвига лейкоцитарной формулы влево);
• выявление у больного первичного очага инфекции (гнойной раны, фурункула, флегмоны, абсцесса и др.).

Выявление у больного этих признаков дает основания заподозрить у него сепсис, и следовательно, срочно госпитализировать его в хирургическое отделение и начать интенсивное лечение.

Отсутствие клинических критериев ССВО у пациента с воспалительным или гнойным заболеванием свидетельствует о его контролируемом течении и о том, что генерализация инфекции не состоится. Тяжелее всего диагностировать сепсис в тех случаях, когда у пациента хирургического профиля (с хирургическими заболеваниями или после операций) обнаруживают признаки ССВО, но признаки наличия очага инфекции отсутствуют.

В этом случае диагностика должна быть комплексной и срочной. Под комплексностью подразумевают применение самого широкого диапазона исследований с целью определения локализации первичного очага инфекции — как приборных (рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др.), так и инвазивных (пункций подозрительных участков тела и полостей, вагинального и ректального исследований, лапароскопии, эндоскопии, диагностических операций). Срочность подразумевает выполнение этих исследований в максимально сжатые сроки.

Лабораторные и функциональные исследования для диагностики сепсиса самостоятельного значения не имеют, тем не менее они позволяют определить степень поражения систем и органов, глубину интоксикации и ряд параметров, необходимых для выбора соответствующего лечения. Бактериологическое исследование крови дает возможность идентифицировать возбудитель сепсиса приблизительно у 60% пациентов. Материал для посева необходимо брать в разное время суток, желательно на пике лихорадки. Бактериологическую диагностику крови следует проводить трижды.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих требований к правильному взятию материала и использовании современных методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.

Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной) весьма важно для этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Диагностика сепсиса: критерии органной дисфункции, концепция PIRO

При проведении адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила:
• брать кровь для исследования до начала антибиотикотерапии. Если больной уже получает антибактериальные препараты, то, по возможности, их следует отменить как минимум на 24 ч, после чего осуществить взятие крови или брать кровь непосредственно перед очередным введением препарата;
• при проведении исследования крови необходимым минимумом являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является взятие трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудителя;
• кровь для исследования следует брать из периферической вены. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис необходимо провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%;
• взятие крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции следует обработать 2% раствором йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин. Непосредственно перед взятием крови кожу протирают 70% спиртом. Перед введением иглы кожа должна высохнуть. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Для каждой пробы берут 10 мл крови.

Для получения наилучших результатов выделения гемокультур отобранную кровь желательно сразу засевать во флаконы с питательной средой, лучше непосредственно у постели больного. В целях устранения антимикробного действия сывороточных белков кровь засевают в большие объемы жидких сред в соотношении 1:5-1:10. Присутствующие в крови пенициллины можно нейтрализовать добавлением в среду пенициллиназы, а сульфаниламиды — добавлением парааминобензойной кислоты, в качестве нетоксичного антикоагулянта можно применить такое вещество, как SPS (натрия полианетолсульфонат), который подавляет активность стрептомицина, полимиксина В, канамицина и гентамицина;

• выбор питательных сред и условий культивирования зависит от вида предполагаемого возбудителя. При лихорадочных состояниях кровь засевают в колбы с 50-100 мл сахарного (сывороточного) бульона или триптиказосоевого бульона и тиогликолевой среды, вместо которой можно использовать среду Кита-Тароцци. Добавление в жидкие среды 0,1-0,2% агара повышает высеваемость бактерий. Рекомендуется проводить посев на несколько питательных сред, чтобы обеспечить возможность роста максимально большему числу возможных возбудителей. С жидких сред периодически делают высевы на специальные плотные среды для выделения чистой культуры и ее идентификации.

Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system), выросшей в специальных готовых коммерческих флаконах, позволяют обнаружить рост микроорганизмов в течение 6-8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет уже через 24-48 ч получить результаты точной идентификации возбудителя.

Серологическая диагностика может быть использована как вспомогательный метод и проводится путем постановки реакции агглютинации с аутогемокультурой. В отдельных этиологических формах сепсиса с помощью серологических реакций могут быть обнаружены циркулирующие в крови видовые антигены.

Вместе с тем следует помнить, что отсутствие в крови бактерий-возбудителей не исключает развития сепсиса — так называемого сепсиса без бактериемии по Нистрому (Р. О. Nystrom, 1998). Основанием для начала полноценного лечения сепсиса является выявление двух из четырех его признаков. Дальнейшее, более глубокое обследование больного следует проводить в процессе его интенсивного лечения.

Оценка функциональной недостаточности органов и систем, тяжести состояния больных с сепсисом осуществляется по критериям А. Baue и соавт. или шкалы SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment), шкалам APACHE II или SAPS II.

Диагностика сепсиса: критерии органной дисфункции, концепция PIRO

Оценка по шкале SOFA позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным ее использование в широкой клинической практике.

В связи с тем что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенной не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, а также но возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях течения патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкалам APACHE II или SAPS II (системы оценки тяжести состояния и интенсивности лечебных вмешательств).

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:
• клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
• наличие ССВР;
• лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли).

С учетом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы была признана необходимость разработки концепции PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (Р), описывает особенности этиологии и локализации первичного очага (I), системную реакцию организма (R) и наличие органной дисфункции (О).

- Читать далее "Лечение сепсиса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.6.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.