Наиболее распространенными в ПБ, как отмечено ранее, являются кишечные инфекции. В структуре нозокомиальных инфекций, регистрируемых в ПБ, острые кишечные инфекции составляют до 70% и более. В годы эпидемиологического неблагополучия по кишечным инфекциям в общей популяции населения удельный вес ОКИ в спектре внутрибольничных инфекций психиатрических стационаров превышает 80%.

Прослеживаются некоторые особенности эпидемического процесса ОКИ в условиях ПБ. Одна из основных эпидемиологических особенностей заболеваемости ОКИ в таких стационарах заключается в лидирующем положении шигеллезов, которые в суммарной заболеваемости внутрибольничных ОКИ составляют 60% и более, что способствует распространению инфекции и формированию нозокомиальных очагов. Заболеваемость шигеллезами в психиатрическом стационаре обусловлена двумя основными видами возбудителей — шигеллами Флекснера и шигеллами Зонне. Эпидемиологическое неблагополучие в психиатрическом стационаре в отношении шигеллезов связано с возникновением внутрибольничных вспышек.

Среди возбудителей шигеллезов обнаруживаются шигеллы Флекснера 6 сероваров: 1б, 2а, 2б, 4а, 5б, 6. Ведущим возбудителем являются шигеллы Флекснера 2а.

Выявлено влияние количества заносов шигеллеза Флекснера в ПБ на уровень внутрибольничной заболеваемости шигеллезами указанной этиологии.

Число заносов шигеллеза Флекснера, как правило, значительно превышает количество заносов шигеллеза Зонне. Данный факт является отражением более широкой циркуляции шигелл Флекснера в популяции населения в последние годы.

По многочисленным данным отечественных исследователей, внутрибольничная заболеваемость шигеллезом Флекснера в ПБ как минимум в 10 раз превышает таковую в общей популяции населения.

Необходимо отметить, что внутрибольничная заболеваемость шигеллезами значительно превышает количество заносов этой инфекции в психиатрический стационар. Последнее чаще всего напрямую связано с несвоевременным осуществлением персоналом комплекса первичных противоэпидемических мероприятий, нарушениями санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Многолетний анализ заболеваемости шигеллезами в ПБ позволяет сделать вывод о том, что по характеру развития эпидемического процесса их внутрибольничное распространение реализуется в основном контактно-бытовым путем. Основными причинами являются несвоевременность и неполное соблюдение первичных противоэпидемических мероприятий, низкий санитарно-гигиенический уровень в отделениях и специфическое поведение больных, приводящее к нарушению или полной утрате гигиенических навыков.

Показано, что заболеваемости шигеллезами Флекснера и Зонне в ПБ свойственна неравномерность в течение года. Наиболее высока заболеваемость внутрибольничной шигеллезной инфекцией в психиатрических стационарах в летне-осенний период года.

Активизация заболеваемости внутрибольничным шигеллезом в этот период связана с увеличением числа заносов за счет роста заболеваемости данной инфекцией среди населения. Однако на число внутрибольничных заражений несомненно влияют особенности путей передачи возбудителей, действующие в конкретном психиатрическом стационаре.

Перегрузка отделений ПБ, замкнутость палатных отделений, скученность пациентов и длительный контакт между собой и персоналом во время продолжительного стационарного лечения отражаются на качестве и своевременности санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Последнее, в свою очередь, не может не способствовать возникновению внутрибольничных заражений шигеллами среди контактировавших с больными в очагах инфекции.

Не всегда санитарно-гигиенические условия стационара, условия для обработки рук пациентов и персонала соответствуют санитарным требованиям в силу недостаточного количества раковин для мытья рук, мыла, кожных антисептиков, полотенец, что также сказывается на уровне заболеваемости в нем.

Нередко санитарно-техническое состояние психоневрологических отделений, особенно мест общего пользования (туалет, ванна), неудовлетворительное. Многие помещения требуют проведения ремонта. Несвоевременно проводятся генеральные и текущие уборки, качество их низкое, нередко в ПБ испытывают нехватку уборочного инвентаря.

Иногда в отделениях недостаточно запаса дезинфицирующих средств, поэтому их используют в заниженной концентрации. Необходимо внедрение в повседневную практику работы ПБ дезинфекционных средств нового поколения, обладающих широким спектром действия.

Не в полном объеме проводится дезкамерная обработка постельных принадлежностей. Не всегда выделяются помещения для изоляции больных.

Целесообразно в каждом палатном отделении предусмотреть выделение помещения для изоляции инфекционных больных и оборудовать их в соответствии с санитарными правилами и нормами.

В ряде случаев имеют место нарушения противоэпидемического режима работы пищеблоков и буфетных. Нарушается технология мытья столовой посуды. Недостаточен контроль за передачей скоропортящихся продуктов питания больным.

Недоукомплектованность ПБ штатами обслуживающего медицинского персонала, как среднего, так и младшего, влечет за собой невыполнение в полном объеме ряда профилактических и противоэпидемических мероприятий и может быть одной из причин активизации контактно-бытового пути передачи кишечных инфекций, что и приводит к внутрибольничному распространению шигеллезов, сальмонеллезов, рота- и норовирусных гастроэнтеритов.

Привлечение в помощь персоналу ПБ пациентов психиатрических отделений является чрезвычайно важной предпосылкой для активизации внутрибольничной передачи возбудителей шигеллезов и других инфекционных диарей. Так, известны факты, когда в очагах кишечных инфекций в ПБ больные принимают активное участие в проведении текущих и генеральных уборок, очаговой и заключительной дезинфекции, уборке туалетов. Даже при достаточном запасе современных дезинфицирующих средств и возможности соблюдения в ПБ требований дезинфекционного режима, нет никакой гарантии качества дезинфекционных мероприятий, если медицинские работники психиатрического стационара доверяют их проведение психиатрическим больным.

Эпидемиологическое слежение за шигеллезами в стационарах психиатрического профиля показывает, что в ряде случаев происходит позднее выявление источников инфекции (бактерионосителей и больных).

Нозокомиальные очаги шигеллезов формируются как в мужских, так и в женских отделениях ПБ. Однако доля внутрибольничного шигеллеза в мужских отделениях в структуре суммарной заболеваемости ОКИ превышает таковую по женским отделениям ПБ.

Контингентом высокого риска заболеваний нозокомиальными шигеллезами в ПБ являются больные таких специализированных отделений, как психиатрические особо беспокойные, сомато-психиатрические, гериатрические.

Специализированные подразделения ПБ, такие как приемно-карантинное отделение, изолятор, инфекционное отделение и обсерватор, играют огромную роль в профилактике шигеллезов и других инфекций в психиатрическом стационаре. Эти функциональные подразделения являются барьерами на пути заносов инфекций в ПБ и препятствуют возникновению внутрибольничного инфицирования психиатрических больных и медицинских работников.

Приемно-карантинное отделение ПБ отличается от приемного отделения стационара общего профиля тем, что в нем проводят взятие анализов (в случае отсутствия документально подтвержденных результатов) для микробиологических исследований на группу кишечных инфекций и дифтерию. Пациент находится в приемно-карантинном отделении до получения результатов обследования.

В результате оценки изоляционно-ограничительных мероприятий по профилактике шигеллезов в ПБ установлено, что кратковременное (30-60 мин) пребывание в приемном отделении психиатрического стационара вновь поступивших пациентов с кишечными инфекциями, при соблюдении необходимого санитарно-противоэпидемического режима, исключает внутрибольничное заражение контактировавших лиц (больных и персонала) в этом отделении.

Вместе с тем эффективная работа изолятора психиатрического стационара как минимум в 3 раза снижает количество заносов шигеллезов в профильные отделения. Случаи заражения в изоляторе, как правило, не отмечаются.

Но изолятор не может обеспечить в необходимом объеме лабораторную диагностику и квалифицированное лечение пациентов с инфекционными диареями. Поэтому возникает необходимость в переводе пациентов из изолятора в специализированное инфекционное отделение. Перевод больных в инфекционную больницу часто имеет неприятные последствия, обусловленные сложностями ухода за психически больными, особенно при их тяжелом клиническом психическом состоянии. В связи с этим возникает необходимость открытия инфекционного отделения при ПБ, где в случае выявления заболевания/носительства больные находились бы до полного выздоровления. Возвращение пациентов в лечебные отделения ПБ является наиболее ответственным моментом и требует соблюдения особого эпидемиологического режима.

С целью исключения возможности заноса шигеллезов все переболевшие из инфекционного отделения должны направляться сначала в отделение для реконвалесцентов (обсерватор) на диспансерное наблюдение (на 1-3-6 мес.). Только после истечения срока диспансерного наблюдения при отрицательных результатах контрольных бактериологических исследований они возвращаются в палатные лечебные отделения ПБ. Такой подход, применяемый в ряде наиболее крупных психиатрических стационаров, позволяет исключить или до минимума снизить риск заноса шигеллезов реконвалесцентами.

Минимизировать риск заноса этой инфекции в профильные отделения психиатрического стационара при повторной госпитализации реконвалесцентов шигеллезной инфекции помогает предварительная госпитализация их в инфекционное отделение (в течение первого месяца после поступления) или обсерватор.

Наличие информации в приемном отделении психиатрического стационара о каждом пациенте, перенесшем шигеллезную инфекцию, позволяет обеспечить изоляцию реконвалесцентов.

С целью предотвращения заносов ОКИ в ПБ предусмотрено проведение госпитализации при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования на патогенные энтеробактерии. При экстренной госпитализации отбор материала для бактериологического исследования на группу энтеропатогенных бактерий проводят в приемном отделении, а больной до получения отрицательного результата госпитализируется в изолятор ПБ.

Однако возникновение вспышек шигеллезов в ПБ показывает, что проводимые мероприятия не всегда препятствуют внутрибольничному распространению кишечных инфекций. Несмотря на реализацию изоляционно-ограничительных мер в психиатрическом стационаре, полностью исключить внутрибольничные заражения и распространение шигеллезов в нем не удается.

Кроме того, нередко причиной групповой инфекционной заболеваемости ОКИ в ПБ являются серьезные недостатки в деятельности персонала ПБ. В частности, отмечается отсутствие настороженности у медицинских работников в отношении инфекционных заболеваний, позднее выявление источников кишечных инфекций и поздняя изоляция первого больного с диареей или носителя. Нередко имеет место недооценка тяжести состояния больного ОКИ, затягивание процесса диагностики кишечной инфекции, задержка перевода больного в инфекционное отделение, что приводит к ухудшению состояния больного, а нередко и к летальному исходу.

Несвоевременная диагностика инфекционных диарей является причиной поздней изоляции инфицированных и заболевших контактных лиц, что создает условия для возникновения внутрибольничных вспышек шигеллезов и других ОКИ в профильных отделениях ПБ.

В ряде случаев круг лиц, контактных с источником инфекции (как среди больных, так и среди медперсонала), выявляют не в полной мере. Медицинское наблюдение и бактериологическое обследование контактных больных и персонала отделений проводится не в полном объеме.

Со стороны администрации ПБ (главного врача, заместителей по медицинской части, противоэпидемической работе и др.) нередко ослаблен контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае выявления больного (подозрительного) инфекционным заболеванием, со стороны медработников — за соблюдением правил личной гигиены больными. Заведующим отделением и дежурным медперсоналом адекватные меры по выявлению ОКИ и проведению противоэпидемических мероприятий принимаются несвоевременно, так как подчас они могут быть не информированы о наличии в отделении больных с дисфункцией кишечника.

Каждый случай групповой инфекции в ПБ требует проведения служебного расследования с изучением «Медицинских карт стационарного больного» и «Акта эпидемиологического обследования очага». В них фиксируют сведения об изменении в состоянии здоровья больных лечащими или дежурными врачами, время осмотра больного врачом-инфекционистом, государственной регистрации диагноза ВБИ и получения эпидномера, перевода в инфекционное отделение и начала проведения профилактических и противоэпидемических мер по локализации внутрибольничного очага.

Необходим разбор случаев ВБИ на производственном совещании коллектива отделения ПБ, Комиссии по профилактике ВБИ, клинико-экспертной комиссии, проведение занятий с врачебным и сестринским персоналом по теме «Клиника, диагностика, профилактика, проведение противоэпидемических мер при кишечных инфекциях».

Необходимо создание условий для микробиологической диагностики в ПБ, а также эпидемиологически безопасных условий труда медицинского персонала и нахождения больных в стационаре, соблюдения больными и персоналом правил личной гигиены.

Продолжающаяся неблагополучная эпидемиологическая ситуация по шигеллезам в ОП диктует необходимость введения дополнительных противоэпидемических мер. В этой связи чрезвычайно актуален вопрос специфической профилактики этой инфекции. В крупных психиатрических стационарах успешно применяют шигеллезный фаг с профилактической целью и по эпидемиологическим показаниям.

В связи с высоким риском заноса шигеллезной инфекции в психиатрический стационар и увеличением внутрибольничной очаговости в летне-осенний период, целесообразно использовать шигеллезный бактериофаг (пациентам и персоналу) с профилактической целью в течение всего периода сезонного подъема заболеваемости. Этим периодом, по данным многолетних помесячных исследований динамики заболеваемости шигеллезами в психиатрическом стационаре, является трехмесячный период с июля по сентябрь. По эпидпоказаниям рекомендуется начинать прием фага после выявления первого случая заболевания шигеллезом и продолжать в течение семи дней.

Рекомендуется применение коммерческого таблетированного поливалентного дизентерийного бактериофага с кислотоустойчивым покрытием: 2 таблетки на прием 1 раз в день за 1 час до еды, в одно и то же время.

При этом персонал отделений должен проводить индивидуальный учет лиц, принимавших шигеллезный бактериофаг, что ежедневно контролируется администрацией отделений и периодически (1 раз в 3-4 дня) врачами-эпидемиологами.

Гарантией эпидемиологической эффективности поливалентного шигеллезного бактериофага является его литическая активность по отношению к госпитальным штаммам шигелл, выделенных от больных. Необходимо отметить, что нередко в ПБ формируются длительные хронические вялотекущие очаги, вызванные антибиотикорезистентными штаммами шигелл Флекснера и Зонне, приводящие к периодически регистрируемым вспышкам острых кишечных инфекций в разных отделениях ПБ. Отмечены случаи летального исхода у больных с шигеллезом на фоне специфической патологии (шизофрении, атеросклеротической деменции с психозом с непрерывным прогредиентным течением, гипотрофией). Основными причинами такого хронического эпидемиологического неблагополучия являются:

• недостаточная материальная база и неудовлетворительные санитарно-технические условия:

• переуплотненность отделений;

• изменение социального статуса больных, среди которых преобладают бродяги, бомжи, лица, утратившие родственные связи;

• тяжелый преморбидный фон пациентов — кахексия, авитаминозы, низкий иммунный статус, дисбактериозы;

• создание благоприятных условий для циркуляции возбудителей кишечных инфекций в ПБ, что подтверждается резким увеличением (в 2-3 раза) числа больных, получающих лечение в инфекционном изоляторе.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2020