а) Потенциальными источниками ВБИ в стационаре офтальмологического профиля могут быть больные и носители бактериальных и вирусных инфекций, особенно аденовирусных, вируса простого герпеса, цитомегаловируса; медицинский персонал, объекты внешней среды лечебного учреждения, лица, привлекаемые к уходу за больными, и посетители, навещающие больных.

Степень эпидемической опасности больного с гнойно-септической инфекцией зависит от:
• вида возбудителя;
• состояния резистентности возбудителя к антимикробным средствам;
• устойчивости возбудителя во внешней среде;
• обильности раневого секрета.

При оценке риска инфицирования необходимо учитывать:
• возможность, число, характер и длительность контактов с источниками инфекции;
• время и место контакта с источником инфекции;
• контагиозность инфекции;
• сроки длительности инфекционного процесса;
• меры, предпринимаемые персоналом для предотвращения инфицирования.

Степень эпидемической опасности определяет необходимость изоляционноограничительных мер.

Больной как источник инфекции имеет первостепенное значение в случае, если инфекционный процесс вызван Pseudomonas aeruginosa, а также мультирезистентными штаммами возбудителей, прежде всего метициллин-резистентными стафилококками и ванкомицин-резистентными энтерококками. При этом степень эпидемической опасности Enterococcus faecium выше, чем Enterococcus faecalis. В случае выделения этих возбудителей адекватной противоэпидемической мерой является обязательная изоляция пациента в бокс.

Изоляции требует и пациент с аденовирусной инфекцией. В этом случае высокая степень эпидемической опасности пациента как источника инфекции определяется высокой контагиозностью возбудителя.

Чем чаще, регулярнее и длительнее контакт медицинского персонала с источником инфекции, тем выше риск инфицирования других пациентов.

Любой больной, имеющий гнойный процесс, всегда представляет определенную опасность для других пациентов. Поэтому разделение «чистых» и инфицированных потоков больных абсолютно необходимо. Внутри отделения, где сосредоточены инфицированные пациенты, часть из них могут находиться в одной палате по 2-3 человека, при условии достаточности площади палаты и отсутствии принадлежности к группам больным, изоляция которых обязательна.

Снизить опасность пациента с гнойной инфекцией как источника возможно при строгом соблюдении персоналом технологии деконтаминации рук и реализации принципа индивидуальной изоляции при выполнении различных манипуляций (работа с индивидуального лотка, использование стерильных инструментов и материалов в индивидуальной разовой упаковке).

Пациенты с хроническими гемоконтактными инфекциями изоляции не требуют, однако соблюдение стандартных мер предосторожности безусловно необходимо.

Пациенты-носители мультирезистентных штаммов микроорганизмов также играют определенную роль как источники инфекции, но эпидемиологическое значение их в сравнении с больными, имеющими гнойный раневой процесс, значительно меньше. Пациенты-носители возбудителей классических инфекций (сальмонелл, шигелл и др.) представляют прямую угрозу для инфицирования других пациентов. Степень их опасности определяется видом возбудителя, условиями размещения больных, характером лечебно-диагностического процесса. В случаях, когда носительство имеет место при воздушно-капельных и фекально-оральных инфекциях, требуется изоляция и санация носителей.

б) Классическая теория эпидемиологии внешнюю среду относит к факторам передачи инфекции. Однако, учитывая, что определенная часть возбудителей гнойных инфекций относится к сапронозным (синегнойная инфекция и др.), внешнюю среду следует относить к категории источников ВБИ, поскольку она является местом естественного обитания для некоторых возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций, где происходит основной процесс их жизнедеятельности. Следует отметить, что на объектах внешней среды могут накапливаться очень большие количества возбудителей, численность которых может прогрессивно увеличиваться в короткое время. Колонизация внешней среды госпитальным штаммом приводит к невозможности безопасной работы стационара с точки зрения риска инфицирования пациента. Поэтому больничную среду следует оценивать как важнейший источник инфекции.

Роль медицинского персонала как источника инфекции на протяжении длительного периода времени дискутируется. Медицинский персонал всегда вовлекается в эпидемический процесс, при этом происходит интенсивная колонизация кожи, кишечника, дыхательных путей и слизистых оболочек госпитальными штаммами. Несомненна роль медицинского персонала как источника аденовирусных и других вирусных и бактериальных инфекций с воздушно-капельной передачей.

Посетители и лица, привлекаемые к уходу за пациентами, как источники инфекции представляют опасность в основном при воздушно-капельных инфекциях, таких как острые респираторные вирусные инфекции, грипп, ветряная оспа и др. Матери, ухаживающие за детьми раннего возраста, могут быть источниками ротавирусной и бактериальных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. В случае если привлеченное для ухода лицо работает с несколькими пациентами, роль его как источника инфекции возрастает, поскольку в этом случае возможна перекрестная передача мультирезистентных штаммов возбудителей от пациента к пациенту.

в) Распространение инфекции происходит как с помощью эволюционно сложившихся естественных механизмов и путей передачи, так и искусственно созданными путями, обусловленными лечебно-диагностическим процессом и адаптированными к специфической экологической больничной среде. Основной путь передачи офтальмоинфекций — контактно-инструментальный посредством различных факторов передачи: контаминированных приборов, инструментов и изделий медицинского назначения, предметов общего пользования и предметов ухода, рук медицинского персонала.

Большое количество сложных приборов, на которых в течение дня с использованием контактных и бесконтактных методик исследования зрительного анализатора обследуется значительное количество пациентов (тонометры для измерения внутриглазного давления, щелевые лампы, офтальмометры, рефрактометры, пневмотонометры и др.), определяет реальный риск передачи инфекции.

г) Оборудование со сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической системой, линзы Гольдмана, пластиковые непрозрачные щитки, применяемые при визометрии, также могут служить факторами передачи возбудителей инфекций.

Отличительной особенностью лечебно-диагностического процесса в офтальмологическом стационаре и амбулаторной практике является широкое использование лекарственных форм для местного применения. Это объясняется прежде всего особенностями всасывания и распределения лекарственных веществ, взаимодействия с этими веществами различных тканей и жидкостей глаза. Из-за непроницаемости гематоэнцефалического барьера системное применение лекарственных средств используется значительно реже, чем местное.

Местное применение лекарственных средств в офтальмологической практике подразделяется:
• наружное (аппликация на кожу век);
• введение в конъюнктивальный мешок;
• инъекции в ткани глаза и окружающие части;
• электро- и фонофоретическое введение.

Инстилляция глазных капель занимает центральное место. К глазным каплям предъявляются определенные требования: стерильность, стабильность, прозрачность, изотоничность, максимальная биологическая активность, точность концентрации, нетоксичность. Глазные капли выпускаются во флаконах, во флаконах с пипетками, с капельной насадкой, в полимерных емкостях, служащих одновременно капельницами (флакон-капельница).

Общим недостатком применения глазных пипеток различных конструкций является нарушение стерильности лекарственных растворов при неплотном прилегании пробки и при открывании флаконов. Даже случайное однократное прикосновение кончика пипетки к ресницам больного может привести к последующей контаминации всего раствора при помещении пипетки внутрь флакона с каплями. Именно такой путь является наиболее частым в распространении внутрибольничных вирусных конъюнктивитов. Этому способствует и длительная выживаемость аденовирусов в лекарственных растворах, применяемых в офтальмологической практике.

д) В профилактике офтальмоинфекций важной мерой является применение только стерильных пипеток с соблюдением принципа индивидуального использования каждому больному для каждого лекарства. Удобны в обращении герметичные полиэтиленовые тюбик-капельницы емкостью 1,5 мл. В условиях лечебного учреждения срок использования глазных капель «под обкатку» не должен превышать 1 сутки.

Глазные мази и гели находят широкое применение в практике. Мази дают возможность применения средств, которые нерастворимы или легко разрушаются в водных растворах. В качестве мазевой основы наибольшее распространение получила ланолино-вазелиновая основа. Используемые для закладывания мазей стеклянные палочки также могут служить факторами передачи.

Инстилляции глазных капель и закладывание мази не исчерпывает всех возможностей современной лекарственной терапии. Эти методы не лишены и некоторых серьезных недостатков. При введении капель или мазей уже при первых мигательных движениях до 80% препарата теряется за счет выдавливания на веки. Для получения терапевтического эффекта капли применяют 8-12 раз в сутки, мази — 6-8 раз, что утомительно для больного, приводит к большому расходу препарата, токсично для роговицы, увеличивает опасность аллергической реакции. Применяются и глазные лекарственные пленки, представляющие собой полимерную эластичную пластинку овальной формы с физиологически активными веществами. По сравнению с другими лекарственными формами они имеют ряд преимуществ, таких как пролонгированное действие лекарственного средства, точное дозирование препарата, уменьшение его токсического действия на ткани глаза, сохранение естественной защитной пленки роговицы, разрушающейся при частых инстилляциях, стабильность при длительном хранении, сокращение расхода лекарственного вещества, удобство применения для больных.

В конъюнктивальном мешке глазная лекарственная пленка быстро смачивается слезной жидкостью, становится мягкой, превращается в гель и рассасывается в течение 30-50 минут. Мягкие контактные линзы используются как средство введения лекарственных препаратов в глаз. Благодаря свойствам гидрофильного материала мягкие контактные линзы способны депонировать препараты, а при надевании насыщенной лекарством линзы на глаз препарат медленно и постепенно выводится из линзы, что обеспечивает пролонгацию действия лекарств в среднем в 4 раза (в зависимости от химической структуры лекарственного препарата). Сочетанное действие мягкой контактной линзы в качестве бандажного средства и средства введения лекарственных препаратов в глаз обеспечивает высокую эффективность терапевтического использования линз, пропитанных лекарственными веществами.

Использование линз в качестве резервуара антибиотиков, кортикостероидов, противоотечных, противовирусных препаратов, а также гипотензивных средств позволяет значительно расширить возможности их клинического применения. Однако необходимо учитывать, что при нарушении технологии применения и глазные лекарственные пленки, и мягкие контактные линзы могут нести риск внутрибольничного инфицирования органа зрения пациента.

Особое место как фактор передачи в офтальмологическом стационаре занимает воздух, поскольку значительная часть возбудителей внутрибольничных вирусных, грибковых и некоторых бактериальных инфекций передается воздушно-капельным путем. Именно поэтому соблюдению требований обеспечения микробной чистоты воздушной среды в офтальмологическом стационаре должно уделяться особое внимание.

- Читать далее "Факторы риска внутрибольничной инфекции глаз"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2020