Клиника и патогенез мелиоидоза

Патогенез мелиоидоза изучен недостаточно. Было показано, что в фильтратах бульонных культур имеется по меньшей мере два термолабильных фактора с токсическим эффектом. Один из них — дермонекротический токсин по своей природе относится к протеазам и вызывает при внутрикожном введении уже через несколько часов глубокий некроз кожи и прилежащих тканей.

Второй — так называемый летальный токсин является необычным белком массой 31 кД, сохраняющим свою растворимость и стабильность в 80% спирте. Активность обоих термолабильных токсинов не коррелирует ни с морфологией колоний, ни с вирулентностью штаммов. Не имеется и зависимости между резистентностью животных к мелиоидозу и чувствительностью их к этим токсинам. По всей видимости, патогенез мелиоидоза не детерминирован каким-то одним фактором. Термолабильный летальный токсин, вероятно, является или второстепенным, или же равным по своему значению многочисленным факторам патогенности (мукоид, лецитиназа, эндотоксин и пр.).

Кроме того, в фильтратах культур обнаруживаются рамнолипид и пептидный антиген малой молекулярной массы (3 кД), обладающие выраженным цитотоксическим эффектом.

Патоморфологические данные мелиоидозной инфекции широко варьируют в зависимости от локализации очагов поражения и длительности течения заболевания. При этом отмечается высокая степень сходства патологоанатомической картины у человека и теплокровных животных.

Для септицемической формы характерно полнокровие и наличие точечных кровоизлияний в коже и слизистых, увеличение регионарных лимфатических узлов. В легких, печени и селезенке обнаруживаются многочисленные узелки, содержащие монокультуру возбудителя в высокой концентрации. Чем длительнее протекает процесс, тем более выражены изменения во внутренних органах; происходит слияние гнойников в крупные абсцессы.

При подострых формах многочисленные абсцессы выявляются в легких, лимфатических узлах и паренхиматозных органах. При генерализации инфекции поражения в виде гнойников и флегмон выявляют на коже, в подкожной клетчатке, мышцах и костях.

Практически при любой клинической форме отмечается поражение легких. Считается, что легочная ткань обладает повышенной чувствительностью к возбудителю мелиоидоза. Так, по данным таиландских специалистов, при септицемических формах легкие поражаются у 90% пациентов, а в суммарном обобщении на 1000 леченных в клинике больных у 66% выявляется легочная патология. Причем чаще поражаются верхняя и нижняя доли правого легкого. Размер абсцессов может варьировать в широких пределах; располагаются они как в глубине легочной ткани, так и под плеврой, при этом возможно сращение легкого с плеврой.

Определенное место в клинических поражениях занимают локальные формы, среди которых выделяют поражения мочеполовой системы (абсцессы почек, циститы, эпидидимиты), встречаются остеомиелиты, гнойные абсцессы мышц, простаты, у детей нередко развиваются паротиты и отиты.

Клиническая картина мелиоидоза у человека и животных довольно разнообразна, и на данный момент сформулировать типичные проявления заболевания представляется затруднительным. Клинический диагноз мелиоидоза без серологических и бактериологических данных поставить исключительно сложно. В зависимости от превалирующей симптоматики поражения органов и скорости течения выделяют следующие формы заболевания:

1. Молниеносная (септическая) форма. Характеризуется бурным лихорадочным началом, ознобом, нарушением сознания. Длительность течения — 2-5 дней. на фоне тяжелой и высокой (до 41"С и выше) лихорадки появляется многократная рвота и частый жидкий стул энтеритного характера, что приводит к эксикозу. Прогноз всегда неблагоприятный. По течению эта форма мелиоидоза весьма напоминает холеру и септическую форму чумы. Специфическая культура выделяется из крови, мокроты и мочи. Серологическим методом подтвердить диагноз не удается.

Ничего общего по своей клинической форме, кроме скорости течения, не имеет с молниеносной формой так называемый синдром внезапной смерти. При его формировании практически отсутствуют продромальные симптомы, за несколько часов до смерти могут быть жалобы на головную боль, а сама смерть наступает ночью при признаках удушья. На вскрытии отмечаются лишь некоторые отклонения от нормы при исследовании почек, во внутренних органах нет характерных для мелиоидоза поражения. В сыворотке от этих больных при постановке РНГА отмечаются диагностические титры специфических антител.

Полагают, что смертельный исход при этом синдроме обусловлен анафилактической реакцией или воздействием летального экзотоксина.

2. Острая септицемическая форма. По своей симптоматике напоминает брюшной тиф. Отмечаются симптомы расстройства функции желудочно-кишечного тракта, общая слабость, лихорадка, мучительные головные боли. На кожных покровах и слизистых появляются пустулы, геморрагии, изъязвления. Выделения из этих участков поражения содержат в достаточно высоких концентрациях возбудитель, идентификация которого и позволяет установить окончательный диагноз. Серологичекие реакции положительны в 50-90% случаев. На вскрытии у больных септицемической формой отмечаются множественные некротические и геморрагические поражения легких, лимфатических узлов, внутренних органов. Продолжительность острой формы мелиоидоза — 7-15 дней. Исход в нелеченных случаях всегда смертельный.

3. Подострая форма. Заболевание протекает относительно медленно. Симптоматика целиком зависит от локализации и множественности специфических абсцессов. Иногда эту форму дополнительно разграничивают на легочную и экстрапульмональную. Легочная форма напоминает по своей симптоматике туберкулез (одно из первых названий мелиоидоза — «вьетнамский туберкулез»), но без характерной для последнего избирательности поражений верхних долей легкого. Культура у этих больных, как правило, выделяется из мокроты, реже из крови.

Практически в 100% случаев диагноз подтверждается в РНГА с антигенным эритроцитарным диагностикумом. В отличие от предыдущих двух форм летальность при современных методах лечения подострой формы гораздо ниже (10-20%), но следует помнить, что после кажущегося выздоровления в 15-30% случаев возможны рецидивы, наступающие через 3-12 мес. после выписки пациента из больницы.

4. Хроническая форма. Основной клинический признак — локальные длительно не заживающие абсцессы. Локализация — лимфоузлы, подкожная клетчатка, мышцы, кости и суставы. Септицемия отсутствует. Заболевание длится годами, у больных отмечается кратковременное повышение температуры, слабость, истощение. Нередко диагноз ставится как случайная находка, гораздо чаще — при обострении на основании анамнеза и данных бактериологического анализа. Исход заболевания зависит от ряда составляющих — локализации специфических очагов, причин, вызвавших обострение.

5. Инаппарантная форма. Случаи заболевания людей мелиоидозом через многие годы после возвращения из эндемичных районов поставили на повестку дня вопрос о необходимости длительного и систематического медицинского наблюдения за этими лицами, тем более, если у них отмечаются высокие титры специфических антител при серологическом исследовании сывороток в РНГА.

- Читать далее "Эпидемиология мелиоидоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.