Лепра — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями лепры, характеризующееся полиморфным по клиническим проявлениям гранулематозным поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы, глаз, костно-мышечного аппарата и внутренних органов. В настоящее время в различных странах используют две основные классификации лепры — мадридскую и Ридли-Джоплинга. Согласно принятой VI Международным конгрессом но лепре (Мадрид, 1953) классификации, выделяют 2 полярных типа лепры — лепроматозный и туберкулоидный и 2 промежуточные группы — недифференцированная и пограничная (син. диморфная).

В 1973 г. X Международным конгрессом по лепре была одобрена классификация, предложенная английскими лепрологами Ридли (Ridley D.S.) и Джоплингом (Jopling W.H., 1966), в основе которой лежит деление больных в зависимости от состояния их иммунологической реактивности по отношению к М. leprae, отражающейся в клинических проявлениях, а также в данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований. Согласно этой классификации, все разнообразие клинических проявлений лепрозного процесса рассматривается как непрерывный спектр иммунопатологических изменений между туберкулоидным и лепроматозным типами лепры, называемыми полярными, с выделением трех пограничных и недифференцированной форм.

Согласно классификации Ридли-Джоплинга выделяют следующие клинические формы лепры:

- полярный туберкулоидный тип лепры (полярный туберкулоид, ТТП);

- субполярная туберкулоидная форма (субполярный туберкулоид, ТТС);

- погранично-туберкулоидная форма (пограничный туберкулоид, ПТ);

- пограничная форма (по другим классификациям, — «диморфная лепра», ПП);

- погранично-лепроматозная форма (пограничный лепроматоз, ПЛ);

- субполярная лепроматозная форма (субполярный лепроматоз, ЛЛ,.);

- полярный лепроматозный тип лепры (полярный лепроматоз, ЛЛп);

- недифференцированная форма.

В специальной литературе ЛЛС и ЛЛ„ часто объединяют под общим названием «лепроматозный тип лепры» (ЛЛ), а ТТП и ТТС — «туберкулоидный тип лепры» (ТТ).

Наиболее отчетливыми различиями в клинической картине характеризуются проявления полярных типов лепры. ЛЛ отличается большим разнообразием проявлений на коже (нечеткие пятна, инфильтраты, бляшки, узлы), ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним — нервной системы, труднее поддается лечению. Во всех высыпаниях выявляются громадные количества М. leprae. Реакция на внутрикожное введение лепромина (убитые нагреванием целые клетки М. leprae, реакция Митсуды) — отрицательная. ТТ отличается более легким, по сравнению с ЛЛ, течением, лучше поддается лечению.

Поражаются в основном кожа (четко очерченные пятна и бляшки) и очень рано — периферические нервы, реже некоторые внутренние органы. М. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании, а в соскобе с кожных поражений и слизистой носа, как правило, их не обнаруживают. Лепроминовая проба — положительная. В клинике других разновидностей лепры (ПТ, ПП, ПЛ) в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов заболевания (пограничные состояния).

а) Кожные проявления при ЛЛ. Начальные высыпания на коже чаще всего имеют вид многочисленных эритематозных, эритематозно-пигментных и эритематозно-гипопигментных пятен, характерными признаками которых являются симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров.

Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голеней, а также на ягодицах. В течение длительного времени (месяцы, годы) пятна могут оставаться без заметных изменений, а затем в некоторых случаях исчезают, но чаще трансформируются в инфильтраты или лепромы. При развитии инфильтрата пятна приобретают вид бляшек или значительных участков поверхностной инфильтрации кожи. Края инфильтратов не имеют четких границ и постепенно переходят во внешне не измененную кожу.

Инфильтрация кожи лица при ЛЛ, как правило, не переходит на волосистую часть головы. Длительное время не развиваются инфильтраты вдоль позвоночника, а также на коже локтевых и подколенных сгибательных поверхностей, внутренней части век и подмышечных впадин — это так называемые иммунные зоны. Но при распространенном процессе в «иммунных» зонах выявляются гистопатологические, а затем и клинические изменения, характерные для ЛЛ.

При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид — facies leonina.

В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от 1-2 мм до 2-3 см. Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушей, а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже — бедер, ягодиц, спины. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненны.

Лепромы могут быть дермальными или гиподермальными, что зависит от глубины залегания инфильтрата.

Поверхностные виды чувствительности (тактильная, болевая, температурная) долгое время остаются ненарушенными. На ранних стадиях процесса не нарушается и рост пушковых волос. При давности процесса 3-5 лет и более наблюдается выпадение бровей (начиная с наружной стороны) и ресниц, а также пушковых волос на участках инфильтрации кожи. В дальнейшем иногда могут выпадать волосы бороды, усов, а в случаях очень запущенного процесса — и волосы на голове.

Во всех случаях ЛЛ имеются поражения слизистых оболочек носа, а в запущенных случаях — слизистых полости рта, гортани, спинки языка, красной каймы губ. Появляются лепромы, инфильтрация, массивные корки, резко затрудняющие носовое дыхание. Распад лепром, расположенных на хрящевой перегородке носа, приводит к ее перфорации и деформации носа. В очень запущенных случаях встречается изъязвление лепром на слизистой нёба. Поражение области голосовых связок может привести к резкому сужению голосовой щели, афонии.

б) Кожные проявления при ТТ в зависимости от стадии их развития к моменту обследования больного имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, бордюрных и саркоидных элементов. Пятна при ранней ТТ — гипо-, гиперпигментные или слегка эритематозные с четко очерченным краем. В дальнейшем по краю пятна появляются мелкие полигональные красновато-синюшные плоские папулы. Как правило, они быс тро сливаются в сплошные, несколько возвышающиеся над уровнем кожи воспалительные бляшки, трансформирующиеся впоследствии в бордюрные элементы. Наиболее типичным, «классическим», проявлением развитой ТТ является большая эритематозная бляшка с резко очерченным валикообразно приподнятым краем и склонностью к периферическому росту.

По мере увеличения бляшки в центральной ее части развиваются явления регресса, выражающиеся в уплощении, атрофии и гипопигментации кожи. Это приводит к появлению больших кольцевидных сливающихся бордюрных элементов (так называемый фигурный туберкулоид) с эритематозной каймой и слегка запавшим центром. Ширина «бордюра» может колебаться от нескольких миллиметров до 2-3 см и более. Наружный край его приподнят, внутренний — уплощен. Размеры бляшек и бордюрных элементов могут быть различными — от размеров мелкой монеты до элементов, захватывающих большую часть спины, груди, поясницы. Располагаются эти элементы асимметрично на любом участке тела.

Характерным признаком высыпаний при ТТ является раннее нарушение тактильной, температурной и болевой чувствительности, выходящее на 0,5 см за пределы элемента. Пушковые волосы в очагах высыпаний разрежены или отсутствуют, нарушено потоотделение. Иногда вокруг бляшек и бордюрных элементов выявляется гипопигментация кожи в виде узкого ободка.

При регрессе всех элементов ТТ на их месте остаются гипопигментные пятна, а в случае более глубокой инфильтрации — атрофия кожи.

в) Периферическая нервная система (ПНС) поражается при всех разновидностях лепры. Обычно нервные стволы поражаются вначале в определенных участках, считающихся более уязвимыми для М. leprae (участки предилекции): локтевой нерв — в области срединного мыщелка и на запястье, срединный нерв — над запястным каналом, лучевой нерв — на запястье и немного выше локтя, задний большеберцовый нерв — на сгибательной связке, подколенный нерв — в месте огибания шейки малоберцовой кости, лицевой нерв — на участке пересечения скулового отростка верхней челюсти, большой ушной нерв — в месте пересечения им грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Тяжелая инвалидность при лепре (амиотрофии, парезы, параличи, контрактуры, мутиляции, остеомиелиты и др.) обусловливается именно поражением ПНС.

Весьма распространенным и трудно поддающимся лечению осложнением лепрозного процесса является развитие трофических язв стоп, которыми страдают приблизительно 30% больных. Трофические язвы при лепре развиваются в результате специфического поражения ПНС, преимущественно малоберцовых нервов, с последующим присоединением поражения сосудов, мягких тканей и костей.

Особенности лепрозной гранулемы в зависимости от диагноза, по классификации Ридли-Джоплинга, обусловлены числом и морфологическими характеристиками клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), а также числом и топографией расположения лимфоцитов. При лепроматозных (многобактериальных) формах клетки СМФ могут быть представлены как обычными макрофагами, так и скоплениями крупных, содержащих М. leprae, макрофагов с различной степенью вакуолизации цитоплазмы при крайне незначительном количестве лимфоцитов.

При туберкулоидных (малобактериальных) формах гранулема, характеризующаяся четкими фокусами эпителиоидных клеток, а также типичными гигантскими клетками Лангханса, окруженными лимфоидным бордюром, достигает непосредственно эпидермиса. Выявляются признаки гиперчувствительности (глубокая эрозия эпидермиса, утолщение и центральный казеоз кожных нервов, фибриноидный некроз в дерме, наличие гигантских клеток типа клеток Лангханса). Мелкие нервы, как правило, не обнаруживаются, они разрушены или резко инфильтрированы. Микобактерии выявить обычными методами не удается.

При ЛЛ гранулема состоит из содержащих М. leprae макрофагов, в которых намечается вакуолизация. Обычно выявляются небольшие скопления лимфоцитов и эпителиоидных клеток. Субэпидермальная зона не инфильтрирована. Нервы незначительно инфильтрированы, отмечается расслоение периневрия. В гранулеме — большое количество диффузно располагающихся М. leprae (без скоплений типа шаров).

При полярном лепроматозе инфильтрат состоит из макрофагов, находящихся на разных стадиях жирового перерождения, вплоть до пенистых клеток, и небольшого количества диффузно расположенных лимфоцитов. Выявляется огромное количество М. leprae. Нервы чаще не изменены, без инфильтрации.

Если при несомненном диагнозе лепры (гипо- и гиперпигментные пятна, снижение чувствительности, наличие М. leprae) выявляется инфильтрат простой воспалительной структуры (без гранулемы), и следовательно, по гистологическим критериям процесс не соответствует ни одной из полярных и пограничных групп, то заболевание относят к недифференцированной лепре. Существует мнение, что недифференцированная лепра является наиболее ранним проявлением болезни. В дальнейшем процесс, как правило, трансформируется в направлении одного из полюсов лепры (туберкулоидного или лепроматозного).

Считается, что тропизм М. leprae к шванновским клеткам детерминируется связыванием этой микобактерии с G-доменом ламинина 2, который является компонентом базальных слоев шванновских клеток. Эта форма ламинина ограничивается периферическими нервами, чем и объясняется тропизм микобактерий лепры. Обосновавшись внутри шванновской клетки, микобактерия лепры медленно (годами) размножается. На какой-то стадии специфические Т-клетки распознают присутствие микобактериальных антигенов внутри нерва и инициируют хроническую воспалительную реакцию. Шванновские клетки могут экспрессировать молекулы 2 класса локуса HLA; они играют активную роль в иммунологической реакции, презентируя микобактериальные пептиды CD4+ Т-клеткам, ограниченным молекулами 2 класса локуса HLA.

Нарастающий отек внутри утратившего гибкость периневрия ведет к ишемии, далее — к поражению нерва и, наконец, к фиброзу с гибелью аксонов, что сопровождается потерей всех видов чувствительности на обширных участках поверхности тела.

- Читать далее "Иммунитет при лепре"

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.12.2019