Клинические проявления пневмококковой инфекции

В зависимости от набора факторов патогенности пневмококка и состояния резистентности человека инфекция реализуется в виде разных форм — от бессимптомного носительства до тяжелых пневмоний, отитов, бактериемии и менингита. Нередко пневмококк является одним из агентов инфекции смешанной бактериально-вирусной природы.

Попав во входные ворота — верхние дыхательные пути человека вместе с капельками мокроты, слизи, слюны (аэрозольный путь), пневмококк начинает колонизировать слизистую оболочку. При помощи выделяемого им лизоцима он подавляет окружающую нормальную флору; благодаря нейраминидазе разжижает поверхностную слизь и достигает мембран эпителия. Пневмококк адгезируется на эпителии; факторами адгезии являются тейхоевая и липотейхоевая кислоты клеточной стенки и поверхностные холин-связывающие белки PspA и CbpA. Белок PspA инактивирует находящийся в секрете слизистой лактоферрин, обладающий бактерицидным действием.

Белок CbpA связывает секреторный иммуноглобулин A (IgA) — основной иммунологический фактор местной защиты, a PspA — сывороточный IgA. Иммуноглобулин А подкласса 1 разрушается продуцируемой пневмококком протеазой. Под действием перекиси водорода и высвобождающегося при аутолизе пневмолизина происходит стаз ресничек эпителия (цилиостаз).

Создав себе «плацдарм» на слизистой оболочке носоглотки, пневмококк размножается на эпителии, т.е. колонизирует его. Обследования показывают, что 30-60% здоровых лиц являются бактерионосителями: их верхние дыхательные пути колонизованы пневмококком, причем персистенция пневмококка на слизистых оболочках продолжается длительное время.

В норме распространению пневмококка из входных ворот противостоят движение ресничек эпителия, надгортанный и кашлевой рефлексы, а также макрофаги, находящиеся на слизистых оболочках, и механизмы местного специфического иммунитета.

Дальнейшее продвижение пневмококка по бронхиальному дереву в легкие, придаточные пазухи носа, полость среднего уха, а также в кровь зависит как от резистентности организма, так и от важнейших факторов патогенности — капсул, гиалуронидазы и пневмолизина. Так, продвижение пневмококка по слизистым бронхиального дерева и попадание в альвеолы приводит к возникновению пневмонии. В этом случае главным фактором патогенности является пневмолизин, вызывающий цилиостаз эпителия и отек альвеолярной ткани, что способствует массивному размножению пневмококков в альвеолах.

В процессе развития инфекции подавляется иммунная защита, в том числе фагоцитоз, при помощи инактивации системы комплемента (белки PspA, CbpA, пневмолизин). Распад пневмококков под действием литического фермента LytA приводит к высвобождению новых порций пневмолизина, гиалуронидазы и частиц пептидогликана. Последний является мощным индуктором цитокинов — медиаторов воспаления. В пораженных тканях возникает гнойный воспалительный процесс.

Таким же образом, путем колонизации слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости среднего уха развиваются фронтит, синуситы, отит.

Подавление местной и общей иммунологической защиты, разрыхление легочной ткани (белки CbpA, PspA, пневмолизин), а также продукция гиалуронидазы способствуют проникновению пневмококка из местного очага воспаления в кровяное русло. Известно, что в 25% случаев пневмококковой пневмонии развивается бактериемия. Именно она утяжеляет течение этого заболевания и является основной причиной гибели больных.

Бактериемия является основной предпосылкой развития гнойного менингита. Иногда пневмококковый менингит может возникнуть per continuetatum, т.е. путем перехода воспалительного процесса из среднего уха на близлежащие участки мозговых оболочек. Описаны случаи менингита после переломов лицевых костей, преимущественно решетчатой, и операций на них. Причиной служит инфицирование ликвора, вытекающего в полость носоглотки (ликворея).

Но в основном пневмококковый менингит является следствием бактериемии. Для проникновения в спинномозговую жидкость (СМЖ), образующуюся в желудочках мозга и циркулирующую между мягкой и паутинной оболочками, необходимо преодоление ГЭБ. В этом участке ГЭБ представляет собой эндотелий мозговых капилляров, плотно прилегающий к реснитчатому эпителию эпендимы, выстилающей полость желудочков. Межклеточные соединения эндотелия мозговых капилляров очень прочны и непроницаемы для бактерий. Пневмококк преодолевает эндотелиальный барьер путем трансцитоза (прохождения сквозь клетки) эндотелия мозговых сосудов.

Главная роль в преодолении ГЭБ пневмококком принадлежит гиалуронидазе, нейраминидазе, а также факторам, препятствующим фагоцитозу (капсулы, антикомплементарная активность поверхностных холин-связывающих белков). Колонизация эпендимы обеспечивается пневмолизином, вкупе с H2O2, вызывающим цилиостаз и даже уничтожение ресничек.

В развитии поражений мозгового вещества, приводящих к глухоте и другим неврологическим последствиям менингита, патогенетическая роль принадлежит пневмолизину.

Гнойно-воспалительная реакция мозговых оболочек является результатом чрезмерной стимуляции иммунной системы пептидогликаном клеточной стенки пневмококка через посредство цитокинов.

Летальность при пневмококковом менингите, несмотря на антибиотикотерапию, держится на уровне 20-30%; у 10-20% выживших остаются неврологические нарушения.

- Читать далее "Иммунитет при пневмококковой инфекции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.