Существование большого разнообразия клинических форм инфекций, вызванных синегнойной палочкой, представляет определенные трудности для их диагностики, лечения и профилактики. Это связано еще и с тем, что локализованная и системная синегнойная инфекция, несмотря на ее некоторые патогенетические особенности, часто по своим клиническим проявлениям не отличается от инфекции, вызванной другими условно-патогенными микроорганизмами.

а) Применение антибактериальных препаратов. При химиотерапии синегнойной инфекции встречаются трудности, обусловленные как природой этой инфекции, так и правильным выбором препарата с учетом широты спектра действия, его доступности для пораженного инфекцией участка и периода полураспада лекарства (Т_1/2) в организме.

Антибактериальные препараты обычно используют с лечебной целью. Профилактическое применение этих препаратов при синегнойной инфекции не всегда разумно, поскольку большинство из них быстро выводится из организма и практически невозможно поддерживать их высокие концентрации, а частое и продолжительное введение препаратов может вызвать проявление их токсических свойств (особенно при местном применении на обширных участках поверхности тела). Профилактику этими препаратами можно считать целесообразной:

1) при наличии условий, в которых действительно можно ожидать развития данного заболевания (обширные ожоги, операции, массивная цитостатическая химиотерапия и др.);

2) при правильном выборе антимикробных препаратов (при наличии данных о спектре чувствительности к ним возбудителя, циркулирующего в стационаре;

3) при правильном выборе сроков, кратности и продолжительности введения. Последние два условия необходимо учитывать и при использовании антимикробных агентов с лечебными целями при наличии у больных инфекционного процесса.

За рубежом был синтезирован ряд новых полусинтетических пенициллинов, высокоактивных против синегнойной палочки. Это, в первую очередь, карбоксипе-нициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин).

Несколько лет назад некоторые штаммы синегнойной палочки были чувствительны к карбенициллину, но в последнее время данный препарат, к сожалению, утратил свою эффективность в отношении этого микроорганизма.

По действию на синегнойную палочку указанные препараты располагаются в следующем порядке: азлоциллин = пиперациллин > мезлоциллин = тикарциллин > карбенициллин.

Эти препараты являются средствами выбора лечения при выявлении штаммов синегнойной палочки в патологическом материале (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами). Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости к ним у этого микроорганизма вследствие затрудненного их проникновения в мягкие ткани. Их используют обычно в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Следующая группа препаратов — цефалоспорины — занимает первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения в клиниках. В настоящее время широко применяют цефалоспорины третьего-четвертого поколений, т.к. цефалоспорины первого и второго поколений практически не подавляют рост штаммов синегнойной палочки. Среди цефалоспоринов третьего поколения наибольшую активность в отношении штаммов синегнойной палочки проявляют цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон. Цефалоспорины третьего-четвертого поколения — цефпенем и др. — высокоэффективны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, включая штаммы синегнойной палочки.

Кроме того, антимикробной активностью в отношении штаммов синегнойной палочки обладают два препарата из двух разных групп: из монобактамов — азтреонам, введенный в клиническую практику в 1987 г., и из карбапенемов — имипенем. Последний является антибиотиком резерва и предназначен для лечения тяжелых внутрибольничных инфекций (сепсис, перитонит, пневмония), особенно при устойчивости микробов к другим антибиотикам, или если не установлена природа возбудителя.

Следующей группой антибиотиков, дающих бактерицидный эффект при наличии синегнойной инфекции, являются аминогликозиды, особенно препараты второго (гентамицин) и третьего (тобрамицин, амикацин и нетилмицин) поколений. Наиболее активными в порядке снижения эффективности являются амикацин, гентамицин, тобрамицин. По действию на синегнойную палочку эти препараты располагаются в следующем порядке: тобрамицин > гентамицин = амикацин > нетилмицин.

Эти препараты назначают при таких внутрибольничных инфекциях, как сепсис, эндокардит, перитонит, пиелонефрит, в комбинации с цефалоспоринами широкого спектра действия.

В конце XX века синтезированы новые препараты — производные хинолон-трикарбоновых кислот, имеющие в своей структуре атом фтора и названные в связи с этим фторхинолонами. Они являются препаратами широкого спектра действия и высокоэффективны в отношении штаммов синегнойной палочки. Особенно активны офлоксацин и ципрофлоксацин.

Эффективны в отношении некоторых штаммов синегнойной палочки и препараты группы полимиксинов: полимиксин В и полимиксин Е (колистин). Они также обладают высокой активностью и в отношении других грамотрицательных бактерий (например, ацинетобактеров) и совершенно не эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов. Оба вышеуказанных полимиксиновых препарата при внутримышечном введении являются препаратами выбора при инфекциях, вызываемых штаммами синегнойной палочки и клебсиелл (в частности, при пневмониях, абсцессах легкого, сепсисе, эндокардите, менингитах).

В последние годы все чаще используют комбинацию из эффективных антипсевдомонадных препаратов (цефалоспорины III—IV поколений с аминогликозидами, такими как гентамицин, амикацин, а также фторхинолоны IV поколения в сочетании с рифампицином).

При необходимости обработки инфицированных синегнойной палочкой поверхностных ран нередко с успехом применяют препарат диоксидин в виде 0,1-1%-ных растворов (обычно местно для лечения поверхностных гнойно-воспалительных процессов разной локализации).

б) Применение иммунных препаратов. В 1950- 1980-е годы в ряде стран проводилась разработка бактериальных вакцин на основе полисахаридных и других компонентов клеток. С 1981 г. ведется разработка принципиально новых вакцинных препаратов на основе знаний в области биохимии, молекулярной биологии и генетики. Большие надежды возлагались и возлагаются на создание препаратов, включающих несколько иммуногенных эпитопов. Все создаваемые препараты предполагается применять с целью иммунопрофилактики и иммунотерапии, которые становятся частью общей антибактериальной терапии.

Главной целью активной и пассивной иммунизации является усиление защитных механизмов организма хозяина. Иммунотерапия направлена на ограничение размножения штаммов синегнойной палочки, продуцирующей токсины, и предупреждение генерализации инфекционного процесса.

За довольно продолжительное время (с 1884 по 1990 г.) были получены вакцины из убитых микробных взвесей; из культуральных фильтратов, экстрактов клеточных стенок, мембран, антигенного комплекса внеклеточной слизи. Следует также упомянуть химические вакцины — из ЛПС, высокомолекулярного полисахарида и гликолипопротеида, внеклеточных протеаз (щелочной протеазы и эластазы, экзотоксина А, рибосом и жгутиков), Н-антигенов.

Некоторые из перечисленных вакцин прошли в ряде стран клинические испытания, но не все из них оказались пригодными для применения в клиниках. Препараты рекомендованы главным образом для активной иммунизации вновь поступающих больных и доноров, для получения гипериммунной антисинегнойной плазмы, которая предназначается для серотерапии больных с тяжелой формой синегнойной инфекции. Наиболее подробно в клиниках были изучены и разрешены к применению поливалентные синегнойные ЛПС-вацины — «Псевдоген» (гептавалентная, США), 16-валенгная ЛПС-вакцина PEV-01 (Великобритания), поливалентная корпускулярная синегнойная вакцина из 7 штаммов синегнойной палочки разных О-серотипов (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Москва).

В 2005 г. было сообщено о создании фирмой «Вегпа Biotech Orphan Europe» вакцины «Aerugen», впервые предназначенной для лечения редких болезней (против муковисцидоза и тяжелых бронхолёгочных заболеваний, вызванных Р. aeruginosa). В этот период вакцина проходила третью фазу клинических испытаний на 470 пациентах. Фармацевтическая компания «Солвей Фарма» получила права на продажу вакцины «Aerugen», выпуск которой был запланирован в США на 2009 г. Однако новая информация о вакцине пока не обнаружена.

В настоящее время появилось сообщение о создании польской биотехнологической компанией «IBSS Biomed» S. А., г. Краков, поливалентной вакцины для терапии и профилактики синегнойной инфекции «Псевдовак» (Pseudovac). Вакцина содержит антигены 7 иммунотипов по классификации Фишера-Дэвлина-Гнабасика (1-7 и 7,3) из штаммов Р. aeruginosa 65/GR/1 (Р1); 52/G/2 (Р2); 8/В/З (РЗ); 81/PR/4 (Р4); 334/WR/5 (Р5); 101/PR/6 (Р6); 336/CLF/7 (Р7); Р8 [7,3] (Р8), которые смешаны в равных соотношениях (по 0,125 мл). Вакцинные штаммы культивируются на синтетической среде Дэвиса.

Препарат, разлитый в ампулы по 1 мл, вводится парентерально по схеме: 1-й день — 0,2 мл (доза I); 4-й день — 0,4 мл (доза II); 6-й день — 0, 6 мл (доза III); 8-й день — 0,8 мл (доза IV); 10-й день — 1,0 мл (доза V).

«Псевдовак» назначается с целью профилактики инфекций, вызываемых P. aeruginosa. Вакцина рекомендуется также в качестве терапевтического средства, снижающего риск бактериемии и сепсиса при возникшей синегнойной инфекции. Препаратом вакцинируют пациентов перед предстоящей операцией, перед госпитализацией в отделения повышенного риска (с заболеваниями дыхательного и пищеварительного тракта), лиц с обширными ожогами, тяжелыми травмами.

Вакцина имеет противопоказания: острые инфекционные болезни с высокой температурой; обострение хронических заболеваний; аллергическая или токсическая реакции на компоненты препарата; беременность и кормление грудью.

Для индивидуальной иммунотерапии больных с синегнойной инфекцией на основе выделенных культур Р. aeruginosa иногда используют аутовакцины.

В последние годы начали также применять иммунокорректоры различной природы.

Пассивная иммунизация с профилактической целью с помощью гипериммунной антисинегнойной плазмы рекомендуется в первую очередь больным с ослабленным антиинфекционным иммунитетом (особенно с развившимся синегнойным сепсисом).

Следует отметить, что не случайно внимание исследователей многих стран было обращено на иммунопрофилактику и иммунотерапию синегнойной инфекции с помощью антигенных препаратов, выделенных из различных компонентов клетки синегнойной палочки, а также с помощью полученных на их основе гипериммунной плазмы и иммуноглобулина. Эффективность иммунотерапии больных, высокочувствительных к синегнойной инфекции, уже доказана и не вызывает сомнения.

в) Прочие методы этиотропного лечения синегнойной инфекции:

1. Вирулентные пиобактериофаги. Эффективно местное или пероральное применение.

2. Пробиотики. При инфицировании желудочно-кишечного тракта синегнойной палочкой проводят длительное лечение пробиотиками и пребиотиками.

3. Фитотерапия. Применяют полоскания, примочки из настоев, отваров лекарственных растений (настой календулы, спиртовый или масляный раствор хлорфиллипта, хвойные эфирные масла и т.д.).

- Читать далее "Pseudomonas stutzeri: морфология, культуральные, биохимические свойства"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2020