Для выявления заболевания, вызванного грибами, оптимальным является комплексный подход, основанный на сочетании культуральных, гистологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов. Используются и инструментальные методы (КТ, МРТ, УЗИ). Это возможно при успешном взаимодействии врачей разных специальностей — клиницистов, микробиологов, патоморфологов и т.д.

Необходимый патологический материал для микроскопических, культуральных и других исследований собирают стерильными инструментами в стерильные емкости (пробирки, контейнеры, транспортные среды) для перевозки в лабораторию с соблюдением правил эпидемиологической безопасности. Емкости с биосубстратами должны быть герметично закрыты, пробирки с ватно-марлевыми пробками необходимо надежно закрепить, например, в штативе, исключая возможность переворачивания пробирки и намокания пробки.

Соскобы с кожи ногтей и волосы помещают в хорошо закрытые пакетики или в пробирки во избежание рассыпания и т.п. Все материалы доставляют в лабораторию в специальных контейнерах или пеналах. Поступившие в лабораторию биосубстраты исследуют в тот же день. В крайнем случае, патологический материал можно хранить в холодильнике в течение суток. Использование транспортных сред позволяет удлинить сроки хранения биоматериалов до 2 суток. Исключение составляют волосы, ногтевые и кожные чешуйки, которые можно исследовать в более поздние сроки.

Все биопробы должны быть четко маркированы и соответствовать направлениям на исследования (сопроводительным документам). В документах указываются сведения о пациенте: фамилия, имя, отчество, возраст, пол, предполагаемый диагноз, наличие хронических или острых заболеваний, предварительное лечение (если таковое имелось) антибиотиками или антимикотиками, возможные зарубежные поездки, контакты с животными.

Указывается также, какой материал направляется на исследование, дата и время его взятия, название учреждения, фамилия врача, направившего на обследование, контактный телефон.

а) Кожа. При подозрении на эпидермофитию, трихофитию, микроспорию и разноцветный (отрубевидный) лишай исследуют соскобы с кожи. Перед взятием материала пораженный участок обрабатывают 70° спиртом для устранения контаминации и удаления остатков мазей, болтушек, присыпок. Материал соскабливают тупым стерильным скальпелем или краем предметного стекла с периферии очага поражения, так как в этих местах происходит интенсивный рост грибов, «захватывающих» новые неповрежденные участки.

Мацерированную кожу между пальцами и покрышки пузырей берут пинцетом. Чешуйки кожи помещают в стерильную чашку Петри, пробирку или на плотную вощеную бумагу темного цвета, на которой они лучше видны. Бумагу затем складывают наподобие конверта и скрепляют скрепкой. Перед использованием бумагу высушивают на воздухе для уменьшения бактериальной контаминации и долгого хранения образцов (12 месяцев и больше) без вреда для возбудителя. При незначительном шелушении для получения достаточного количества материала с поверхности гладкой кожи используют прозрачную липкую ленту.

Небольшую полоску прижимают к пораженному участку, затем приклеивают ее к предметному стеклу. Стекла пересылают в пластиковых или картонных упаковках.

б) Волосы. Волосы исследуют при подозрении на микроспорию, трихофитию, фавус и ньедру.

Из очагов на волосистой части головы эпиляционным пинцетом отбирают короткие, обломанные, перекрученные волосы или соскабливают материал тупым скальпелем. Образец должен включать волосы, волосяные фолликулы, кусочки кожи. Срезание волос не дает полной информации, так как пораженные участки чаще всего располагаются на коже или в волосяных фолликулах.

Волосы собирают в стерильную чашку Петри, пробирку или на плотную вощеную бумагу, которую затем складывают наподобие конверта и фиксируют скрепкой. Перед использованием бумагу высушивают для уменьшения бактериальной контаминации и долгого хранения образцов (12 месяцев и больше) без вреда для возбудителя.

При отборе материала целесообразно использовать ультрафиолетовую лампу Вуда. Пораженные волосы заметны в ультрафиолетовых лучах благодаря голубоватозеленому свечению. Этот метод особенно эффективен при массовых обследованиях. Лечение волосистой части головы спиртовым раствором йода и антимикотическими мазями приводит к прекращению свечения, однако оно может возобновиться через 3-4 дня после тщательного мытья волос.

В случаях, когда стригущий лишай проявляется минимальными, малодифференцируемыми изменениями, пораженный материал собирают расчесыванием волос пластиковой расческой, которую затем прижимают к среде в чашке Петри. Расческу стерилизуют в дезинфицирующем растворе в течение часа, промывают стерильной водой и просушивают.

в) Ногти. Ногти исследуют при подозрении на онихомикозы, вызываемые дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами. Перед взятием материала пораженный участок обрабатывают 70%-м спиртом для устранения контаминации. Образцы отбирают стерильным скальпелем и/или ножницами с дистрофичных, ломких, истонченных или утолщенных, с измененной окраской, участков. Роговые массы измененного утолщенного ногтя соскабливают из-под ногтевой пластинки как можно глубже и ближе к ногтевому ложу, так как рост некоторых грибов ограничивается нижним слоем ногтя.

Для облечения доступа к глубоким слоям поврежденного ногтя, его срезают по всей толщине как можно дальше от свободного края. Срезанные фрагменты ногтевой пластинки также можно использовать для микроскопического исследования. Для посевов на питательные среды такие крупные фрагменты необходимо измельчить. При поверхностной форме онихомикоза соскобы делают с поверхности ногтевой пластинки. Необходимо захватывать область неизмененного ногтя, так как на границе между ним и пораженным участком располагаются наиболее жизнеспособные грибы. Иногда для взятия материала из глубины используют бормашину.

Соскобы с ногтевых пластинок собирают в стерильную чашку Петри, в пробирку или на плотную вощеную бумагу, которую затем складывают наподобие конверта и фиксируют скрепкой. Перед использованием бумагу высушивают для уменьшения бактериальной контаминации и долгого хранения образцов (12 месяцев и больше) без вреда для возбудителя.

г) Отделяемое слизистых оболочек полости рта и гениталий. Патологический налет со слизистых оболочек щек, губ, языка, твердого и мягкого неба и миндалин снимают ушным пинцетом, ушными щипцами Гартмана, ложкой Фолькмана или стерильным тампоном. Образцы помещают на питательную среду или в стерильные емкости. Для немедленного посева отделяемое вагины берут ложкой Фолькмана. Для отправки материала в лабораторию используют тампоны, которые помещают в транспортную среду или в стерильную пробирку с небольшим количеством физиологического раствора.

Смыв со слизистой оболочки полости рта и из зева берут утром, натощак, после чистки зубов. Полость рта ополаскивают стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором, жидкость сплевывают в стерильную емкость. Материал сразу же направляют в лабораторию для исследования.

д) Отделяемое носоглотки. При рините чешуйки кожи, пленки с перегородки носа и носовых ходов снимают хирургической ложкой или изогнутым ушным пинцетом. Гной, казеозные массы, слизь удобнее брать ватными тампонами с помощью вращательных движений. Тампоны помещают в транспортную среду или в стерильную пробирку с небольшим количеством физиологического раствора. Жидкое отделяемое отсасывают шприцем или пастеровской пипеткой. Отобранный материал пересылают в лабораторию в стерильном бумажном пакете, чашке Петри, шприце или в запаянной пастеровской пипетке.

Из придаточных пазух носа при гайморите и фронтите материал получают во время пункции. Если секрет густой, в пазуху вводят физиологический раствор хлорида натрия. Полученную жидкость выливают в стерильную емкость.

е) Отделяемое слухового прохода. Инфекции среднего уха, наружного слухового прохода и ушной раковины, вызван -ные грибами, приводят к воспалению, появлению экссудации, чешуек, корочек, сукровичных выделений, гноя. Плотные выделения осторожно соскабливают ложкой Фоль-кмана и помещают в стерильную емкость. Для отбора жидких выделений в глубину наружного слухового прохода вводят тампон, который вынимают после пропитывания и производят посев, проводя вращательные движения тампоном по поверхности питательной среды, или помещают тампон в транспортную среду, либо в стерильную пробирку с небольшим количеством физиологического раствора для пересылки в лабораторию.

ж) Отделяемое с конъюнктивы глаз. Материал у больных конъюнктивитами и кератитами, вызванными грибами, берут путем соскабливания из зоны воспаления, изъязвления и нагноения стерильным скальпелем № 11 или универсальным зондом 3 Г Бу-«ЦМ+». При сборе слез и жидкостей можно использовать бактериологическую петлю или пластиковую пастеровскую пипетку. Материал лучше сразу помещать в среду, а некоторое количество —на предметное стекло. При поражении глаз для сбора образцов не рекомендуется использовать ватные тампоны.

з) Гной. Гной из не вскрывшихся подкожных абсцессов получают посредством пункции стерильным шприцем. Полученный материал можно перелить в стерильную емкость или доставить его в лабораторию в этом же шприце. Гнойные выделения или соскобы с изъязвлений берут из глубины ложкой Фолькмана. Для отправки на исследование материал помещают в стерильную емкость с небольшим количеством стерильного физиологического раствора, для предотвращения высыхания.

При малом количестве материала и при отсутствии возможности посева непосредственно на месте взятия, можно использовать тампон, который затем помещают в транспортную среду или в стерильную пробирку, смочив тампон стерильным физиологическим раствором. Если в отделяемом видны «зерна» (друзы), например при мицетоме, они должны быть обязательно взяты и исследованы.

и) Биоптаты. Биопсия тканей производится в асептических условиях, при этом предпочтительны участки более «свежего» воспаления. По возможности берут две пробы — одну из периферийных областей и одну из центра. Небольшие подкожные узлы или бугорки иссекают полностью. Биоптат направляют в лабораторию в стерильном физиологическом растворе. При споротрихозе следует избегать биопсии, так как эта процедура часто способствует распространению инфекции и затягивает заживление ран.

к) Кровь. Кровь (от детей — по 1-5 мл, от взрослых — по 5-10 мл) исследуют многократно при подозрении на сепсис, эндокардит и системные инфекции, вызванные грибами. При сепсисе кровь берут 2-3 раза во время подъема температуры с интервалом 30 минут. При лихорадке неясного генеза кровь исследуют 2 раза в течение 1 часа, затем через 24 и 36 ч.

При отсутствии флаконов со средой, в которые на месте производится посев крови, используют шприц на 20 мл. В шприц предварительно набирают 0,5-0,7 мл стерильного гепарина, заменяют иглу и затем пунктируют вену. Кровь перемешивают с гепарином осторожными покачиваниями и в этом же шприце доставляют в лабораторию.

Нужно помнить также о возможной кратковременной кандидемии, часто возникающей при внутрисосудистой катетеризации. При подозрении на катетерную инфекцию исследуют внутрисосудистый катетер. Отрезают дистальный конец катетера (около 5 см), помещают в стерильный контейнер и отправляют в лабораторию.

л) Костный мозг. Костный мозг исследуют при подозрении на кандидоз и криптококкоз. Материал собирают стерильно по клиническим стандартам, 3-5 мл помещают в стерильную пробирку с 0,5 мл стерильного 1:1000 гепарина и направляют в лабораторию.

м) Спинномозговая жидкость (СМЖ). Не менее 2 мл материала забирают асептически посредством спинномозговой пункции в стерильные герметично закрывающиеся пробирки. При отсутствии возможности немедленного исследования ликвора, его сохраняют при 37°С.

н) Жидкости тела. Перитонеальную, плевральную и синовиальную жидкости собирают с помощью пункции или из дренажных систем в стерильный контейнер с гепарином в разведении 1:1000. Количество гепарина варьирует в зависимости от объема патологического материала (примерно 1 мл гепарина на 10 мл жидкости). Абдоминальную жидкость у пациента, находящегося на продолжительном перитонеальном диализе, собирают в стерильный контейнер без гепарина или засевают непосредственно в среду для аэробного культвирования крови.

о) Мокрота. Материал собирают утром натощак в стерильную емкость после чистки зубов и полоскания полости рта слабым раствором перманганата калия, раствором питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды) или кипяченой водой. Отделение мокроты можно индуцировать введением физиологического раствора в бронхиальное дерево с помощью аэрозольного ингалятора или применением отхаркивающих средств. Для большей достоверности результатов желательно исследовать три порции мокроты.

п) Смывы бронхов. Бронхиальный секрет детально отражает флору легких. Материал собирают при бронхоскопии введением 10 мл стерильного физиологического раствора. Откашливаемый смыв помещают в стерильную емкость и направляют в лабораторию.

р) Моча. После тщательного туалета наружных половых органов собирают среднюю порцию мочи в стерильную емкость в количестве 25-30 мл при мочеиспускании или через уретральный катетер. У пациентов с постоянными катетерами возможна колонизация нижних мочевых путей или самого катетера грибами рода Candida, что нужно учитывать при интерпретации результатов.

с) Фекалии. В стерильную емкость собирают последнюю порцию кала в небольшом количестве (до 10 г).

- Читать далее "Обработка материала для диагностики микозов (грибковой инфекции)"

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.5.2020