Меры борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций в хирургических отделениях

Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы, действующие на территории страны, позволяют определить основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мер, направленных на предупреждение и снижение инфекционной заболеваемости в условиях ЛПУ. В новых санитарно-эпидемиологических правилах (СП 3.1.2485-09) «Профилактика внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля» нашли отражение принципиально новые положения, касающиеся организации мероприятий по профилактике ВБИ, эпидемиологическому надзору, в том числе его важной составляющей — микробиологическому надзору; изложены основные принципы профилактики ВБИ в операционных блоках, перевязочных, отделениях реанимации и интенсивной терапии; много внимания уделено вопросам дезинфекции и стерилизации.

Отменен ряд рекомендованных ранее мероприятий. Так, в частности, не проводится плановое обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка. Проверка персонала на условно-патогенные микроорганизмы проводится лишь по эпидемиологическим показаниям.

Организационные мероприятия. В индустриальных странах отмечается рост популярности дневной медицинской помощи, что отнюдь не означает вытеснения стационарного лечения. Так, переориентация на дневную медицинскую помощь в Великобритании не привела к снижению госпитализации, но способствовала росту пропускной способности в стационарах.

В нашей стране создание консультативно-диагностических центров, оснащенных современной медицинской техникой, позволяет оказывать квалифицированную дневную помощь и в целом ряде случаев заменить госпитализацию дневной хирургией.

Развитие дневной хирургии приводит к проведению в консультативных кабинетах многих процедур, ранее требовавших госпитализации (цистоскопия, артроскопия, удаление варикозных вен и др.).

Создание отделений дневного пребывания, рост объема дневной медицинской помощи способствуют ранней выписке больных и, следовательно, снижению ВБИ и росту пропускной способности стационаров в системе государственной службы здравоохранения.

Оправдало себя более широкое обследование пациентов на догоспитальном уровне перед предстоящими плановыми операциями. Обследование больных в поликлинических условиях позволяет сократить время пребывания в стационаре перед операцией (операция проводится на следующий день или через день после поступления). Рост дневной медицинской помощи способствует и ранней выписке. Сокращение времени пребывания в стационаре имеет существенное эпидемиологическое значение, так как каждый лишний день пребывания в стационаре увеличивает риск присоединения ВБИ.

а) Нейтрализация источников инфекции. Во время пребывания в стационаре важно обеспечить активное выявление ВБИ у пациентов с помощью врача-эпидемиолога и лечащего врача (наблюдение за состоянием больного, температурным листом, назначением антибиотиков и др.).

Пациент с гнойно-воспалительным (воспалительным) процессом должен незамедлительно переводиться в отделение гнойной хирургии, а при его отсутствии — в отдельную палату. Пациентов с инфекционным заболеванием (гепатит В, С, D, G и др.) изолируют в отдельную палату (изолятор). Пациенты с ВИЧ-инфекцией в большинстве зарубежных стран изоляции не подлежат. В нашей стране ВИЧ-инфицированных помещают в отдельную палату. В изолятор направляются и пациенты с инфекцией любой локализации, независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин(оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком, ванкомицин-резистентным энтерококком. Посещение пациентов хирургического отделения родственникам и знакомым разрешается.

Обследование медицинского персонала. Медицинские работники при поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического профиля проходят предварительный медицинский осмотр терапевта, гинеколога, дерматолога, отоларинголога, офтальмолога; в дальнейшем проверка проводится 1 раз в год, дополнительные осмотры проводятся по показаниям.

Медицинские работники проходят следующие обследования:

• крупнокадровая флюорография грудной клетки для выявления туберкулеза (в дальнейшем — 1 раз в год);

• исследование крови на гепатит С (в дальнейшем 1 раз в год);

• исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем 1 раз в год); привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

• исследование на сифилис (в дальнейшем — по показаниям);

• исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — по показаниям);

• исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем 1 раз в год);

• общий анализ крови и общий анализ мочи делают перед периодическим медицинским осмотром. Обследование персонала на носительство условно-патогенных микроорганизмов проводят только по эпидемиологическим показателям. Не допускаются к работе в хирургическом стационаре лица с изменениями в легких туберкулезного характера, а также лица с гнойно-воспалительными заболеваниями.

б) Меры по разрыву механизма передачи. Пресечение артифициального механизма передачи ВБИ включает комплекс мер:

• использование в лечебно-диагностическом процессе безопасных технологий;

• обоснованность инвазивных диагностических и лечебных процедур (до 30% из них назначают без должных показаний);

• расширение сети ЦСО;

• взятие венозной крови с помощью вакутейнеров;

• максимальное использование одноразового инструментария и расходных материалов;

• использование алгоритмов процедур;

• применение пленки на операционном поле (антимикробная разрезаемая пленка JOBAN);

• использование пленочных наклеек Tegaderm на раневых поверхностях, на катетерах;

• применение хирургического клиппера для подготовки операционного поля (безопасное удаление волос).

К числу наиболее сложных артифициальных процедур относятся гемотрансфузии. При переливании крови и ее компонентов (до 7 млн доз в год) в стране существует опасность инфицирования рядом инфекции, особенно опасно заражение гепатитом С, имеющим наклонность к хроническому течению в 80-85% случаев, развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, и ВИЧ-инфекцией. Существующие методы проверки на эти инфекции в настоящее время недостаточно чувствительны. В связи с этим был принят технический регламент к «Закону о донорстве крови и ее компонентов» (№ 125-ФЗ). В документе предусматривается использование NAT-технологии — проверка крови на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С молекулярно-генетическими методами (ПЦР) для обнаружения РНК возбудителя.

Была введена также карантинизация крови — хранение ее при температуре -40° С в течение 6 месяцев (до повторной проверки донора). Внедрение высокочувствительных методов проверки доноров позволит минимизировать опасность заражения при гемотрансфузиях. Заметим, что до последнего времени, по расчетным данным, в результате переливания крови в стране заболели гепатитом С 3500 человек, гепатитом В — 1400, ВИЧ — 12 человек. Стоимость их лечения превысила 1,334 млн долларов.

В дальнейшем при применении более сложных методов проверки крови (лейкофильтрации, вирус-инактивации) будет исключена возможность заражения при гемотрансфузиях цитомегаловирусной инфекцией, Т/0-клеточным лейкозом, парвовирусом, вызывающим особый вид апластической анемии.

в) Меры по разрыву естественных механизмов передачи. В комплексе мер по разрыву естественных механизмов передачи важная роль принадлежит дезинфекционным мероприятиям и гигиене рук. Особое внимание уделяется этим мерам в перевязочном и реанимационном отделениях. Для обработки рук персонала рекомендуется использовать спиртосодержащий гель, широко применяемый в экономически развитых странах и выпускаемый также в нашей стране. Нанесение двух-трех капель геля с пролонгированным действием на руки обеспечивает уничтожение 99% микроорганизмов в течение не менее одного часа. Расширяется производство эффективных стерилизаторов (этиленоксидные, низкотемпературные и др.). Лечебнопрофилактические учреждения оснащаются установками для автоматической обработки изделий медицинского назначения.

Применяют следующие установки для обработки воздуха в помещении:

• «Дезар» — УФ-облучение в присутствии людей;

• «Альфа 05» - для экстренной обработки воздуха в отсутствии людей;

• «Поток» — для обработки воздуха в помещениях в присутствии людей.

Технология обеспечивает уничтожение всех микроорганизмов.

Совершенствуются защитная одежда и маски для разных нозологических форм болезней и разных типов стационаров; халаты типа лабораторных или хирургических «дышащих», нетканых, непромокаемых; шапочки, косынки, бахилы, маски, хирургические очки, экраны для проведения инвазивных процедур, маски для работы с использованной или загрязненной одеждой.

Основные меры индивидуальной защиты медицинского персонала предусматривают:

• вакцинацию персонала;

• диспансерное наблюдение;

• осторожную работу с острым инструментарием;

• ношение защитной одежды;

• учет травм и чрезвычайных ситуаций;

• экстренную профилактику при угрозе ВИЧ-инфекции;

• экстренную профилактику при подозрении на гепатит В.

г) Вакцинация. Для профилактики гепатита В применяется ареактогенная, высоко-иммуногенная вакцина, при трехкратном введении (0-3-6 мес.) обеспечивает защиту на 5 лет не только против гепатита В, но и гепатита D.

Один раз в 10 лет проводят прививки против дифтерии и столбняка. В связи с задачей ликвидации кори, в стране проводят дополнительную иммунизацию лиц до 35 лет, не болевших корью и не привитых живой коревой вакциной или привитых однократно.

д) Диспансеризация. Весь медицинский персонал подлежит ежегодному диспансерному наблюдению для выявления имеющихся заболеваний и проведения соответствующих лечебных мероприятий. Диспансеризация позволяет:

• выявлять заболевания (инфекционные, соматические, онкологические) в ранней стадии;

• проводить эффективное и менее затратное лечение;

• удлинять сроки комфортного физического самочувствия;

• увеличивать продолжительность жизни.

Информация о результатах периодических осмотров, прививок и лечении заносится в контрольную карту диспансерного наблюдения.

е) Для обеспечения осторожного обращения с острыми медицинскими инструментами рекомендовано:

• не снимать иглу с использованного шприца;

• не надевать колпачок на иглу шприца;

• собирать упавшие на пол иглы магнитом;

• уничтожать иглы и шприцы безопасным способом;

• не снимать, не ломать, не отделять иглы от шприца;

• использовать саморазрушающиеся шприцы;

• иглы со шприцем необходимо помещать в контейнеры, предназначенные для их уничтожения. Контейнеры должны быть непрокалываемыми, непромокаемыми.

ж) Учет травм и чрезвычайных ситуаций. Все случаи уколов иглой, порезов острыми инструментами, разбрызгивания крови, биологической жидкости должны учитываться в специальном журнале с указанием принятых мер.

По опубликованным данным, в странах Западной Европы из 8 млн медицинских работников ежегодно более 2 тыс. ранят кожные покровы. В США на 100 коек в год ранятся острыми инструментами или иглами около 30 человек. Приблизительно столько же регистрируется случаев разбрызгивания крови и жидкости.

Частота ранений острыми инструментами медицинского персонала США равна:

• операционных сестер — 93-228 на 1000 данного контингента;

• у санитарок — 127-128 на 1000;

• у работников лабораторий — 105-120 на 1000.

Максимальный риск ранения кожных покровов отмечен у операционных сестер.

При уколе рук риск заражения составляет:

• ВИЧ - 0,3%;

• вирусом гепатита В — 2-4% (6-30%, по данным О. Rork);

• вирусом гепатита С — 0,5-2%.

Больше всего беспокоит опасность заражения ВИЧ-инфекцией. По данным ВОЗ, на 2008 г. в мире были учтены 344 случая заражений персонала ВИЧ-инфекцией при оказании помощи больным, у 106 из них установлено бесспорное профессиональное заражение. В случае чрезвычайной эксквизитной ситуации, вызывающей подозрение на ВИЧ-инфекцию, медицинским работникам должна проводиться экстренная профилактика. Число обращений в Московский городской центр СПИД по поводу аварийной ситуации с каждым годом возрастает. Так, в 2008 г. количество обращений составило 53, в 2009 г. — 63 медицинских работника. За весь период наблюдения в центр обратились 258 медицинских работников (105 врачей и 153 — средний медицинский персонал). Высокую степень инфицирования имели 11,1%, умеренную — 56,5%, максимальную — 32,4%. Все они получили экстренную профилактику тремя антиретровирусными препаратами с хорошим результатом. Ни одного случая профессионального заражения в РФ не зарегистрировано (А. И. Мазус, Ю. В. Мартынов и др., 2010).

Схема экстренной профилактики ВИЧ-инфекции приведена в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций». Ниже приводим эту схему. В ней указан антиретровирусный препарат — азидотимидин, но подчеркивается, что сочетание азидотимидина и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и предупреждает формирование резистентных штаммов возбудителя.

- Читать далее "Экстренная профилактика ВИЧ-инфекции СП 3.1.2485-09"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2020