а) Уровень заболеваемости. По данным трехлетнего эпидемиологического мониторинга во взрослой многопрофильной больнице, показатель заболеваемости ГСИ в ЛОР-отделении составил 6,7±1,2 на 100 пациентов, что достоверно выше по сравнению с отделением общей хирургии — 3,9±0,8 на 100 пациентов (р<0,05). аболеваемость внутрибольничной ГСИ пациентов ЛОР-отделений была на уровне 2,4 на 100 пациентов, а среди пациентов групп риска — 14,2 на 100 пациентов. Имеются данные выборочных исследований о заболеваемости внутрибольничной ГСИ от 4,0 до 11,6 на 100 пациентов в разные годы.

Заболеваемость полиэтиологичными инфекциями составила 3,1 ± 0,8 на 100 патентов (46,3% от всех инфекций в ЛОР-отделении). Следует отметить, что этот оказатель был выше, чем в отделении общей хирургии, — 1,6 ± 0,5 на 100 пациентов, p<0,05).

б) Годовая динамика заболеваемости. В годовой динамике при оценке путем помесячного распределения случаев инфекции (типовая кривая за 3-летний период) ыявлены два подъема:

• летне-осенний подъем — основной, на который пришлось 50% всех случаев ГСИ, продолжительностью 4 месяца (с июля по октябрь, с максимумом в октябре);

• весенний подъем — в апреле.

Две волны роста инфекционной заболеваемости ЛОР-органов в осенний и весенний периоды являются типичными для инфекций верхних дыхательных путей.

Средняя продолжительность пребывания пациентов с ГСИ в ЛОР-отделении — 19,5 дней, с колебаниями по различным группам пациентов от 17,1 до 24,6 дней.

Большинство случаев ГСИ приходится на возрастную группу 50 лет и старше — 45,9+10,0%.

Основное значение в возникновении ВБИ ЛОР-органов имеют факторы риска, связанные с лечебно-диагностическим процессом: наличие и вид оперативного вмешательства, количество операций, число и вид инвазивных манипуляций, длительность пребывания в отделении и др.

в) Факторы риска, связанные с санитарно-гигиеническим состоянием отделения и соблюдением санитарн-противоэпидемического режима, также важны в ЛОР-отделениях. Учитывая большую частоту инвазивных манипуляций, важными факторами риска возникновения ВБИ являются: некачественная обработка изделий медицинского назначения (ИМИ) многократного применения, контаминация растворов антисептиков и лекарственных форм, нарушения правил асептики и антисептики, некачественная обработка рук медицинского персонала.

Имеет значение и обсемененность воздуха помещений при доминировании инфекций стрептококковой и стафилококковой этиологии, передающихся воздушнокапельным и пылевым путем.

В связи с большим числом источников инфекции в ЛОР-отделении факторами риска являются отсутствие изоляции пациентов, разграничения потоков пациентов с инфекцией и без инфекционной патологии при манипуляциях, операциях и при размещении в отделении.

Более подробно рассмотрим некоторые нозологические формы инфекционной патологии ЛОР-органов.

К тяжелым гнойно-воспалительным процессам бактериальной природы относятся гнойные заболевания глотки и гортани (паратонзиллярный абсцесс), гнойные синуситы, гнойные поражения клеточных пространств шеи (флегмона шеи, медиа-стенит), а также отогенные внутричерепные осложнения, летальность при которых достигает 30% и более.

Одной из самых распространенных причин внутричерепных осложнений является хронический гнойный средний отит. На долю хронического гнойного среднего отита приходится до 59,6 ± 7,2% от всех гнойно-септических инфекций. На 100 выписавшихся пациентов после хронического гнойного среднего отита у 14,2 имеются гнойно-септические осложнения, а 54,5% всех выделенных штаммов микроорганизмов оказались госпитальными.

Хронический средний отит часто имеет полимикробную этиологию, его могут вызывать 2-4 возбудителя одновременно. Хронический гнойный средний отит является одним из наиболее сложных заболеваний, достаточно коварным в отношении диагностики и лечения. Он может вызывать рецидивы, наиболее часто имеет показания к хирургическим вмешательствам и нередко способствует развитию так называемой «болезни оперированного уха», которая сопровождается стойкой перфорацией барабанной перепонки и гнойными выделениями из полости среднего уха более 6 недель.

У 86,2% он осложняется тромбофлебитом, синустромбозом, лабиринтными расстройствами, мастоидитом, абсцессами. Хронические средние отиты делятся на клинические формы: мезотимпанит, эпитимпанит и мезоэпитимпанит (тотальный тимпанит). Патологические изменения в среднем ухе у 60,4% пациентов проявляются преимущественно в виде холестеатомного, а у 39,6% — кариозно-грануляционного процесса (остеомиелита и остита). Чаще всего хронический средний отит ассоциируется с присутствием S. aureus и Р. aeruginosa. Изучение биологических свойств штаммов Р. aeruginosa, выделенных из различных ЛОР-органов, показало, что они отличаются наиболее высокой вирулентностью и биохимической активностью.

Хронический синусит — гнойно-воспалительное заболевание бактериальной, чаще полимикробной этиологии. В структуре гнойно-септических инфекций внутрибольничного происхождения у пациентов ЛОР-профиля гнойные синуситы являются второй основной формой после гнойного отита и вызывают 27,7 ± 6,5% всех гнойных процессов. Внутрибольничный синусит развивается также у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации, при наличии назогастрального (назотрахеального) зонда.

В качестве возбудителей наиболее часто встречаются Staphylococcus spp. и Pseudomonas spp., также Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter agglomerans, Citrobacter freundii, Serratia spp., Neisseria spp., Streptococcus spp., Acinetobacter spp., Flavobacterium odoratum, грибы рода Candida, дифтероиды и др.

Обобщая микробиологические и эпидемиологические характеристики инфекций в ЛОР-отделениях, можно выделить некоторые эколого-эпидемиологические особенности отделений данного профиля.

1. Общая напряженность эпидемиологической ситуации, обусловленная постоянным присутствием источников инфекции, как следствие:
• высокой частоты заносов инфекции, включая и плановые заносы;
• высокой заболеваемости ВБИ;
• присутствия пациентов с хронической патологией ЛОР-органов, часто инфекционной природы, поступающих при обострении заболевания, или обострение возникает в течение госпитализации;
• распространенности носительства микроорганизмов, которые могут вызвать инфекции ЛОР-органов, среди пациентов и персонала.

2. Своеобразие микробного пейзажа в отделении:
• полиэтиологичность инфекций, обусловленных УПМ;
• широкий спектр микроорганизмов, вызывающих внебольничные и внутрибольничные инфекции ЛОР-органов;
• значительная роль анаэробов как этиологического фактора инфекционных процессов;
• высокая доля инфекций смешанной этиологии, вызываемых микробными ассоциациями, с присутствием анаэробного компонента;
• доминирование факультативных анаэробов в микробных ассоциациях;
• наличие госпитальных штаммов и госпитальных микробных ассоциаций; обсемененность внешней среды отделения.

3. Внутрибольничные инфекции в ЛОР-отделениях характеризуются: высокой частотой возникновения;
• циркуляцией возбудителей как эндогенного, так и экзогенного происхождения;
• разнообразием клинических форм;
• наличием пациентов как с острыми заболеваниями, так и с хронической патологией.

4. Лечебно-диагностический процесс отличается:
• высокой частотой хирургического вмешательства;
• высокой частотой инвазивных манипуляций;
• многократностью инвазивных манипуляций у одного пациента;
• наличием «контаминированных» и «грязных» операций и манипуляций наряду с «условно-чистыми».

По своей эпидемиологической роли в многопрофильных стационарах ЛОР-отделения относятся к отделениям I типа — отделениям, обеспечивающим поступление микроорганизмов в стационар и поддержание эпидемического процесса вызываемой им инфекции. Для отделений такого типа характерны: высокая частота инфекций (и ВБИ, и заносов), распространенность носительства, широкий спектр клинических проявлений инфекций, штаммовое разнообразие микробного пейзажа отделения, высокая обсемененность микроорганизмами внешней среды, постоянное выделение возбудителей и постоянное наличие случаев инфекции.

Основное значение ЛОР-отделения играют в поддержании эпидемического процесса стрептококковой и стафилококковой этиологии, а также анаэробных инфекций и инфекций, вызываемых микробными ассоциациями.

г) Особенности эпидемиологического надзора в ЛОР-отделениях. ЛОР-отделения относятся к отделениям риска возникновения ВБИ, имеют большое эпидемиологическое значение в многопрофильном стационаре и по роли в эпидемическом процессе являются отделениями I типа — обеспечивающими поступление возбудителей (прежде всего стрептококков, стафилококков, анаэробов, микробных ассоциаций) в стационар и поддержание эпидемического процесса.

Для отделений такого типа характерны: высокая частота инфекций (и ВБИ, и заносов), распространенность носительства, широкий спектр клинических проявлений инфекций, штаммовое разнообразие микробного пейзажа отделения, высокая обсемененность микроорганизмами внешней среды, постоянное выделение возбудителей и постоянное наличие случаев инфекции.

Основное значение ЛОР-отделения играют в поддержании эпидемического процесса стрептококковой и стафилококковой этиологии, а также анаэробных инфекций и инфекций, вызываемых микробными ассоциациями.

Исходя из этого, ЛОР-отделение нуждается в нижеперечисленных дифференцированных параметрах эпидемиологического надзора.

1. Направленное эпидемиологическое наблюдение:
• выявление и учет всех случаев поступления пациентов с инфекциями ЛОР-органов (заносы) как возможных источников инфекции, для чего проводится их микробиологическое обследование при поступлении;
• выявление случаев ВБИ в соответствии со стандартами;
• проспективное наблюдение за пациентами групп риска — нуждающихся в определенных операциях, имеющих хроническую патологию ЛОР-органов и др.

2. Направленный микробиологический мониторинг включает:
• обследование всех пациентов с признаками инфекции ЛОР-органов;
• наблюдение за лицами с подозрением на наличие инфекции, пациентов групп риска;
• широкое обследование объектов внешней среды, прежде всего возможных факторов передачи;
• мониторинг антибиотикорезистентности микроорганизмов, определение чувствительности к бактериофагам, дезинфицирующим средствам и антисептикам;
• организацию проведения исследований для выявления анаэробов;
• выявление и исследование микробных ассоциаций. Для диагностики микробных ассоциаций и выявления их роли в развитии ГСИ в ЛОР-отделении показано обследование пациентов групп риска в динамике, изучение всей микробной популяции, присутствующей в очаге инфекции. При первичном росте микроорганизмов на плотных питательных средах в чашках Петри следует учитывать все выросшие культуры, проводить учет повторяющихся ассоциаций, идентичных по составу и свойствам ассоциантов;
• паспортизацию госпитальных штаммов монокультур и госпитальных ассоциаций.

3. Оценку агрессивности и инвазивности лечебно-диагностического процесса с целью выявления процедур риска и разработки эпидемиологически безопасных алгоритмов процедур.

4. В отделении рекомендуется проводить углубленный ретроспективный анализ заболеваемости, для оценки текущей эпидемической обстановки — оперативный анализ и проспективное наблюдение.

5. В управленческой подсистеме следует планировать, разрабатывать и внедрять:
• дифференцированные параметры эпидемиологического надзора, выбирать тип эпидемиологического надзора, направленный на ЛОР-отделения как отделения высокого риска инфекций в ЛПУ (и заносов, и ВБИ);
• расширенный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом особенностей ЛОР-отделений, основанный на результатах направленного эпидемиологического надзора.

- Читать далее "Профилактика внутрибольничных инфекций в ЛОР-отделениях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2020