В совокупности с другими хроническими заболеваниями лечение астмы требует многостороннего подхода, т.е. концентрирующегося на пациенте. Приводится алгоритм, отражающий основные принципы лечения астмы.

Лечебные вмешательства включают как фармакологические, так и нефармакологические методы. Хотя фармакология составляет основу лечения, нефармакологические методы эффективно дополняют ее и во многих случаях помогают предотвратить передозировку. Поэтому стратегию лечения следует подбирать индивидуально и в основном в зависимости от тщательной клинической оценки.

а) Оценка пациента с астмой. Она должна рассматривать следующие важные аспекты.

• Оценка контроля симптомов и тяжести астмы.

• Определение этиологических факторов, вызывающих обострение симптомов астмы.

• Оценка риска будущих тяжелых обострений астмы.

Подробный анамнез предоставляет наиболее ценную информацию и определяет план обследования и лечения.

б) Оценка контроля симптомов астмы. Существует несколько утвержденных опросников для определения контроля симптомов при астме. В Великобритании излюбленным клиническим методом является «RCP 3 questions» («три вопроса Королевского колледжа терапевтов»), поскольку они краткие и идеально подходят для применения в напряженной клинической практике.

• Вам мешают спать симптомы астмы?

• У вас обычные симптомы астмы возникают ежедневно?

• Астма нарушает вашу обычную ежедневную деятельность?

Положительный ответ на любой вопрос указывает на постоянные симптомы и требует немедленного пересмотра лечения.

в) Факторы, связанные с плохим контролем симптомов астмы. Рассмотрение и идентификация факторов, симулирующих или усугубляющих симптомы астмы, несомненно, имеют большое значение. Их разделяют на факторы со стороны пациента и на болезненные факторы, хотя они во многом совпадают.

г) Факторы со стороны пациента:

• Контакт с триггерами, вызывающими обострение воспаления дыхательных путей и бронхоконстрикторные реакции.

• Несоблюдение рекомендованного лечения.

д) Профессиональная астма. Установлено, что у 10-15% взрослых начало астмы связывается с работой. Механистически производственные агенты подразделяются на вызывающих гиперчувствительность (90%) и являющихся прямыми раздражителями (10%). Последние вызывают острые симптомы при первом контакте, тогда как гиперчувствительность главным образом опосредуется IgE, и симптомы развиваются после вариабельного латентного периода воздействия. Раннее устранение контакта предотвращает стойкое заболевание и быстрое снижение функции легких. Диагноз предполагают при явном улучшении симптомов и параметров пиковой скорости выдоха во время отстранения от работы. Во всех случаях рекомендуется направление к специалисту.

Примечание автора. Рассматривайте вероятность профессиональной астмы у всех обращающихся пациентов.

е) Оценка соблюдения лечения астмы. Проблемы соблюдения лечения — это характерные проблемы в лечении хронических заболеваний. Установлено, что при астме лечение соблюдается в 30-70% случаев. Несоблюдение лечения наиболее часто встречается:

• в самых младших и старших возрастных группах пациентов;

• у частых посетителей отделений неотложной помощи;

• у пациентов с сопутствующими психологическими нарушениями.

Исследования демонстрируют положительную корреляцию между признанием пациента в несоблюдении лечения и формальным определением количества выписанных рецептов. Следовательно, у пациента следует спрашивать о принципах соблюдения лечения. Дальнейшие стратегии для исследования соблюдения лечения включают:

• мониторинг частоты выписывания рецептов;

• определение плазменных концентраций препаратов (например, концентрации теофиллина и преднизолона в сочетании с кортизолом);

• измерение концентраций выдыхаемого NО.

Болезненные факторы:

• Заболевания, сопутствующие астме и способствующие клинической экспрессии астмаподобных симптомов.

Примечание автора. Как видно из таблицы ниже, вероятный дифференциальный диагноз болезненных факторов для пациента с астмой и плохо контролируемыми симптомами зависит от признаков препятствия потоку.

• Заболевания, симулирующие астму по клинической картине.

ж) Определение риска будущих обострений - определение эозинофильного воспаления в дыхательных путях. Традиционно полагают, что риск обострений тесно связан с контролем симптомов. Хотя контроль симптомов эффективно снижает риск обострений, некоторые исследования считают уровень основного эозинофильного воспаления в дыхательных путях важным прогностическим фактором риска будущих обострений. В большинстве случаев титрование лечения до достижения контроля симптомов позволяет контролировать основное эозинофильное воспаление. Однако несоответствие симптомов и воспаления предполагают у пациентов с рецидивирующими обострениями на фоне хорошего контроля симптомов между эпизодами обострений. Первое способствует плохому соблюдению лечения, а второе — неадекватному дозированию.

На сегодняшний день возможно объективное, неинвазивное определение эозинофильного воспаления в дыхательных путях.

з) Индукция мокроты. Ирдукция мокроты включает применение небулизированных гипертонических солевых растворов, чтобы стимулировать откашливание бронхиальной мокроты. Клеточный состав полученных образцов исследуется микроскопически и представляет собой воспалительный профиль в проксимальных нижних дыхательных путях.

и) Выдыхаемый NO. Самый последний метод — определение N0 в выдыхаемом воздухе. N0 — это продукт воспалительного процесса, и уровни его тесно связаны со степенью эозинофильного воспаления в дыхательных путях. Его легко определять в клинической практике, хотя его место в лечении астмы еще не определено.

Примечание автора. Пациенты с рецидивирующими обострениями, требующими приема пе-роральных кортикостероидов, имеют неконтролируемое эозинофильное воспаление дыхательных путей. Оптимизации лечения у таких пациентов помогает мониторинг эозинофильного воспаления в дыхательных путях.

и) Определение пациентов с астмой высокого риска. Пациентов с высоким риском тяжелых обострений следует идентифицировать как можно раньше на этапе первой медицинской помощи, поскольку они вносят диспропорционально большой вклад в смертность от астмы. Рекомендуется немедленно направлять их к пульмонологу для дальнейшего обследования.

- Читать "Алгоритмы последовательности лечения астмы. Этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021