Глюкокортикостероиды при бронхиальной астме. Применение

Глюкокортикостероиды — это наиболее эффективная доступная терапия астмы. Ингаляционные кортикостероиды коренным образом изменили лечение хронической астмы и в настоящее время используются у всех пациентов с постоянными симптомами. В противоположность этому они малоэффективны при ХОБЛ, MB и интерстициальных заболеваниях легких.

а) Механизм действия. Кортикостероиды проникают в клетки-мишени и связываются с глюкокортикостероидными рецепторами (ГР) в цитоплазме. Активированные ГР транспортируются в ядро, где происходят следующие этапы.

• Связываются со специфическими последовательностями на расположенном выше регуляторном элементе определенных генов-мишеней, приводя к усилению или ослаблению транскрипции гена и к усилению или ослаблению синтеза белков.

• Ингибируют такие провоспалительные транскрипционные факторы, как ядерный фактор-kB и белок-активатор-1, регулирующие экспрессию генов воспаления посредством негеномного механизма.

• Ингибируют ацетилирование ядерных гистонов, усиливая экспрессию генов воспаления за счет включения гистондеацетилазы-2 в транскрипционный комплекс.

глюкокортикостероиды при бронхиальной астме
Глюкокортикостероиды подавляют воспаление, выключая транскрипцию различных активированных генов воспаления.
Гены воспаления запускаются воспалительными стимулами через активацию транскрипционного фактора ядерный фактор кВ (ЯФ-кВ).
ЯФ-кВ перемещается в ядро и связывается со специфическими участками распознавания на генах воспаления, а также с ко-активаторами, например, CREB-связывающий протеин (ССП), обладающий внутренней гистонацетилтрансферазной (ГАТ) активностью.
Это приводит к ацетилированию ядерных гистонов, тем самым усиливая экспрессию генов, кодирующих различные воспалительные протеины, например цитокины.
Глюкокортикостероидный рецептор после активации кортикостероидами также перемещается в ядро и связывается с ко-активаторами, подавляя ГАТ-активность непосредственно и, что более важно, за счет гистондеацетилазы-2 (ГДАЦ-2), устраняющей ацетилирование гистона, и тем самым приводя к супрессии этих активированных генов воспаления.
ГДАЦ-2 значительно снижается при ХОБЛ, что объясняет резистентность к кортикостероидам при этом заболевании.

Механизм действия глюкокортикоидов при астме связывают с их противовоспалительными свойствами. Кортикостероиды оказывают широко распространенные эффекты на генную транскрипцию, усиливая транскрипцию противовоспалительных генов и, что наиболее важно, подавляя транскрипцию многих генов воспаления. Они также оказывают ингибирующие эффекты на многие воспалительные и структурные клетки, активирующиеся при астме.

Ингибирующее действие ингаляционных кортикостероидов на эпителиоциты дыхательных путей имеет особенно большое значение; это приводит к уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, хотя при длительной астме гиперреактивность дыхательных путей не возвращается к норме из-за необратимых структурных изменений в них.

глюкокортикостероиды при бронхиальной астме
Действие глюкокортикоидов на воспалительные и структурные клетки в дыхательных путях

б) Клиническое применение:

• Системные кортикостероиды используются при острой астме и ускоряют ее разрешение. Невыгодно применять высокие дозы внутривенных глюкокортикоидов (например, метилпреднизолон 1 г). Преднизолон (30-60 мг) оказывает эффект, похожий на внутривенный гидрокортизон, и его удобнее принимать.

• Постоянный прием пероральных кортикостероидов является запасным вариантом для пациентов с астмой, неконтролируемой при другом лечении; дозы титруются до наиболее низкой, обеспечивающей удовлетворительный контроль симптомов. Объективные признаки чувствительности к кортикостероидам следует получать до назначения поддерживающей терапии.

• Короткие курсы пероральных кортикостероидов (преднизолон, 30-40 мг ежедневно в течение 1-2 нед) показаны при обострениях астмы. Дозу нужно постепенно уменьшать в течение 1-й недели после разрешения обострения.

• В настоящее время ингаляционные кортикостероиды рекомендуются как терапия первой линии у всех пациентов с постоянной астмой. Их нужно начинать применять у пациентов, пользующихся ингалятором с b2-агонистом для контроля симптомов более 2 раз в неделю. Большинство пациентов применяют ингаляционные кортикостероиды 2 раза в день.

• Некоторые пациенты с тяжелой астмой не реагируют на кортикостероиды и нуждаются в пероральных кортикостероидах.

глюкокортикостероиды при бронхиальной астме
Фармакокинетика ингаляционных глюкокортикоидов

в) Побочные эффекты:

Глюкокортикоиды подавляют секрецию кортизола за счет эффекта отрицательной обратной связи на гипофиз. Супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы зависит от дозы и обычно происходит при ежедневном приеме преднизолона в дозе >7,5 мг.

Значительная супрессия при коротких курсах терапии кортикостероидами не представляет проблему, но длительная супрессия развивается после нескольких месяцев или лет лечения; следовательно, при длительной пероральной терапии кортикостероидами дозы их следует снижать постепенно. Симптомы «синдрома отмены кортикостероидов» включают слабость, костно-мышечные боли и иногда лихорадку.

• Побочные эффекты длительной терапии пероральными кортикостероидами включают задержку жидкости, повышение аппетита, прибавку в весе, остеопороз, ломкость капилляров, гипертензию, пептическую язву, сахарный диабет, катаракту и психоз. Частота увеличивается с возрастом.

• Регистрируются такие побочные эффекты, как формирование катаракты и остеопороз, но обычно у пациентов, также принимающих пероральные кортикостероиды. Особое беспокойство вызывает подавление роста у детей, пользующихся ингаляционными кортикостероидами, но большинство исследований дозы 400 мг и менее не связывают с нарушением роста, и возможно даже ускорение роста, поскольку астма хорошо контролируется.

• Фракция кортикостероидов, вдыхаемая в легкие, действует местно на слизистую оболочку дыхательных путей и может всасываться с поверхности дыхательных путей и альвеол, попадая в системный кровоток. Фракция ингаляционных кортикостероидов, осаждающаяся в ротоглотке, проглатывается и всасывается в желудочно-кишечном тракте. Абсорбированная фракция метаболизируется в печени перед тем, как попасть в системный кровоток.

глюкокортикостероиды при бронхиальной астме

Будесонид и флутиказон имеют больший метаболизм первого прохождения, чем беклометазон, и поэтому крайне редко вызывают системные эффекты при высоких ингаляционных дозах. Применение спейсеров снижает ротоглоточное осаждение и тем самым системную абсорбцию кортикостероидов.

• Ингаляционные кортикостероиды имеют местные побочные эффекты, обусловленные осаждением кортикостероидов в ротоглотке и включающие дисфонию, кандидоз полости рта и сухой кашель.

- Читать "Кромоны при бронхиальной астме. Применение"

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.