Выделено три группы воспалительных заболеваний скелетных мышц — инфекционные, неинфекционные воспалительные и системные воспалительные (поражают как скелетные мышцы, так и внутренние органы).

Неинфекционные воспалительные миопатии являются гетерогенной группой заболеваний, которые имеют в основном иммунную этиологию и характеризуются повреждением и воспалением скелетных мышц. В эту группу заболеваний включены три относительно четко различимых заболевания: дерматомиозит, полимиозит и миозит с включениями. Эти заболевания могут проявиться изолированной миопатией или быть одним из компонентов иммуноопосредованного системного заболевания, в частности системного склероза.

Дерматомиозит. У пациентов с дерматомиозитом воспаление вовлекает кожу и скелетные мышцы. На коже появляется характерная сыпь, которой может предшествовать патологический процесс в мышцах (или оба процесса начинаются одновременно). Обычно наблюдается изменение цвета кожи верхнего века (сиреневый или фиолетовый цвет), что сочетается с периорбитальным отеком. Проявления заболевания часто сопровождаются распространенными эритематозными высыпаниями (темно-красными пятнами) на пястно-фаланговых суставах, локтях и коленях (папулы Гроттона).

Мышечная слабость нарастает медленно, имеет двухсторонний симметричный характер и часто сопровождается миалгией. Обычно первыми поражаются проксимальные группы мышц.

Со временем такие простые действия, как вставание со стула или подъем по лестнице, становятся все более затруднительными. Мелкая моторика, которую обеспечивают дистальные мышцы конечностей, страдает на поздней стадии заболевания. У 35% пациентов в результате поражения мышц ротоглотки и пищевода развивается дисфагия. В некоторых случаях манифестация заболевания связана с симптомами интерстициального заболевания легких, васкулита и миокардита.

По сравнению с контрольной популяцией взрослые с дерматомиозитом подвержены большему риску развития злокачественных опухолей внутренних органов. По данным различных исследований, 20-25% пациентов с дерматомиозитом имеют злокачественную опухоль.

Ювенильный дерматомиозит манифестирует также характерной сыпью и мышечной слабостью, но чаще сопровождается болью в животе и поражением ЖКТ (язвенные поражения слизистых оболочек кишечника, кровотечения и перфорации, которые могут быть результатом ассоциированной с дерматомиозитом васкулопатии). Кальциноз у взрослых больных дерматомиозитом встречается не часто, но у пациентов с ювенильной формой наблюдается в 30% случаев.

Полимиозит. Эта воспалительная миопатия характеризуется симметричным поражением проксимальных мышц, как при дерматомиозите, но отличается от него отсутствием поражения кожи и наблюдается только у взрослых. При полимиозите также наблюдаются поражения сердца, легких и кровеносных сосудов.

Миозит с включениями. Заболевание манифестирует симптомами поражения дистальных мышц, особенно квадрицепса бедра и сгибателей запястья и пальцев рук. Кроме того, мышечная слабость может быть асимметричной. Миозит с тельцами включений развивается незаметно и, как правило, поражает людей в возрасте старше 50 лет. Большинство случаев миозита с включениями являются спорадическим заболеванием, однако описаны и семейные случаи.

а) Этиология и патогенез. Причины воспалительных миопатий не установлены, но известно, что поражение тканей в основном связано с иммунными механизмами. Характерно поражение сосудов микроциркуляции. В мелких кровеносных сосудах обнаруживаются депозиты антител и компонентов системы комплемента, что соответствует очагам некроза миоцитов. В мышцах присутствуют Т-клетки CD4+ и В-клетки, но лимфоцитов в области повреждения мышечных волокон мало. Повреждение перимиофасцикулярных тканей свидетельствует о сосудистом патогенезе заболевания.

Предполагается, что полимиозит — это клеточноопосредованное поражение миоцитов. Вблизи очагов повреждения мышечных волокон обнаруживаются скопления цитотоксических Т-клеток CD8+ и макрофагов, а в окружающих сохранных миоцитах выявляется повышенная экспрессия молекул HLA классов I и II. Как и при других иммуноопосредованных заболеваниях, в крови пациентов определяются антиядерные антитела в различных количествах. Специализация этих антиядерных антител весьма разнообразна, но специфичными для воспалительных миопатий являются те, которые направлены против транспортных РНК-синтетаз.

Патогенез миозита с включениями не ясен. Как и при полимиозите, среди мышечных волокон обнаруживаются цитотоксические Т-клетки CD8+, но иммуносупрессивная терапия миозита с включениями не дает должного эффекта. Внутриклеточные депозиты белка b-амилоида, слои волокон b-амилоида и гиперфосфорилированный тау-белок (все они характерны для болезни Альцгеймера) привлекают внимание исследователей из-за их возможной связи с процессом старения организма. Формирование белковых депозитов может быть результатом аномального фолдинга белковых молекул. Обе наследственные формы миозита с включениями имеют сходную морфологию.

Аутосомно-рецессивную форму вызывают мутации гена GNE (кодирует UDP-A-ацетилглюкозамин 2-эпимеразу/А-ацетилманнозаминкиназу), а аутосомно-доминантная форма вызвана мутациями гена, кодирующего тяжелую цепь миозина типа IIа.

б) Морфология. Гистологические признаки воспалительных миозитов достаточно характерны.

Дерматомиозит. Воспалительный инфильтрат при дерматомиозите преимущественно локализуется вокруг кровеносных сосудов малого калибра и в перимизиальной соединительной ткани. Как правило, группы атрофированных мышечных волокон локализуются по периферии мышечного пучка (перифасцикулярная атрофия), что является достаточным признаком для диагностики заболевания даже в отсутствие признаков воспаления. Перифасцикулярная атрофия, скорее всего, обусловлена относительной недостаточностью перфузии по периферии мышечного пучка.

Количественный анализ показывает значительное уменьшение внутримышечных капилляров, что является результатом повреждения сосудистого эндотелия и фиброза. Так же как и при полимиозите, могут наблюдаться некроз и регенерация обоих типов мышечных волокон.

Полимиозит. При этом состоянии воспалительные клетки обнаруживаются в эндомизии. Т-клетки CD8+ и другие лимфоциты окружают и инфильтрируют здоровые мышечные пучки. Наблюдаются некротизированные и регенерированные мышечные волокна по всему мышечному пучку, но перифасцикулярной атрофии, как при дерматомиозите, нет. Отсутствуют и признаки повреждения микрососудов.

Миозит с включениями. Диагностическим признаком миозита с включениями является наличие вакуолей с ободком. Эти вакуоли расположены в миоцитах и имеют по своей периферии яркие базо-фильные гранулы. Вакуолизированные мышечные клетки также могут содержать депозиты амилоида, которые выявляются при окрашивании конго красным. При электронной микроскопии в цитоплазме и ядрах видны тубулярные и нитеобразные включения, состоящие из b-амилоида или гиперфосфорилированного тау-белка. Воспалительный инфильтрат располагается так же, как и при полимиозите.

Воспалительные миопатии диагностируют на основании клинических симптомов, результатов электромиографии, повышения уровня креатинкиназы в сыворотке крови и данных биопсии. Электромиография особенно информативна: наличие смешанных нейрогенных и миопатических нарушений свидетельствует о воспалительной миопатии. Повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови является следствием повреждения мышечных клеток. Для окончательного диагноза необходима биопсия мышцы. У взрослых и детей с дерматомиозитом и полимиозитом эффективным методом лечения является иммуносупрессивная терапия.

- Вернуться в раздел "медицинская физиология"

1. Причины и механизмы развития метаболических нейропатий
2. Причины и механизмы развития нейропатии при опухолях
3. Причины и механизмы развития травматической нейропатии
4. Причины и механизмы развития атрофии мышц после нарушения иннервации
5. Причины и механизмы развития мышечной дистрофии Дюшенна и Беккера
6. Причины и механизмы развития миотонической дистрофии
7. Причины и механизмы развития миопатии ионных каналов
8. Классификация врожденных миопатий
9. Причины и механизмы развития миопатии при нарушении обмена
10. Причины и механизмы развития неинфекционных воспалительных миопатий