а) График для возобновления терапии противотуберкулезными препаратами. Подробный график для возобновления медикаментозной терапии приводится в рекомендациях 1998 г. Объединенного туберкулезного комитета.

В течение 2 мес:

• При положительном посеве, при полной чувствительности микроорганизмов прием пиразинамида и этамбутола прекращается. При резистентности возбудителя лечение следует модифицировать согласно NICE-рекомендациям.

• При отрицательном посеве прием пиразинамида и этамбутола прекращается.

• При положительном посеве и не готовых результатах чувствительности продолжается терапия 4 препаратами до получения результатов исследования. При подтверждении полной чувствительности прекращается прием пиразинамида и этамбутола, однако общая продолжительность лечения не должна превышать 6 мес.

• Продолжать лечение рифампицином/изониазидом в виде «Рифинах» следует в течение 4 мес (кроме случаев лекарственной резистентности).

б) Лечение лекарственной резистентности. Лечение лекарственной резистентности зависит от варианта резистентности, которого следует придерживаться (в отличие от оппортунистических микобактерий).

1. Монорезистентность туберкулеза:

• Стрептомицин: не влияет на эффективность стандартного лечения, и его модификации не требуется.

• Изониазид: изониазид следует отменить, а лечение должно проводиться в течение 2 мес рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. На стадии продления лечения следует в течение 7-10 мес принимать рифампицин и этамбутол.

• Пиразинамид: типичная причина изолированной пиразинамидрезистентности — М. bovis. Прием пиразинамида следует прекратить, а лечение проводить в течение 2 мес рифампицином, изониазидом и этамбутолом, а затем в фазу продления лечения принимать в течение 7 мес рифампицин и изониазид.

• Этамбутол: монорезистентность к этамбутолу встречается крайне редко. Она не влияет на эффективность стандартного 6-месячного курса химиотерапии, который следует продолжать.

• Рифампицин: изолированная резистентность к рифампицину встречается редко и составляет только 5-10% рифампицинрезистентности. При признаках резистентности к рифампицину, особенно при исследовании генов, следует проводить лечение туберкулеза как полирезистентного, с соответствующей для полирезистентного туберкулеза изоляцией и лечением пациента, пока не доказано иное.

• При подтверждении монорезистентности к рифампицину на исследовании полной чувствительности следует применять режим 18-месячного приема изониазида и этамбутола плюс пиразинамид в первые 2 мес лечения.

2. Полирезистентность туберкулеза:

• Наиболее распространенная форма полирезистентности — это комбинированная резистентность к изониазиду и стрептомицину. В этом случае лечение следует проводить как при изолированной резистентности к изониазиду, но следует рассматривать применение 3 раза в неделю DOT-режима (с соответствующей корректировкой доз).

• Другие виды комбинированной резистентности (не являются лекарственной полирезистентностью) встречаются редко и требуют рассмотрения конкретного случая экспертом по лечению туберкулеза.

3. MDR-TB (multidrug resistance tuberculosis — микобактерии с лекарственной полирезистентностью):

• MDR-TB называется высокий уровень резистентности к рифампицину (основной стерилизующий препарат) и изониазиду (основной убивающий препарат) + другие противотуберкулезные препараты.

• К счастью, в Великобритании это встречается только в 50-60 новых случаях в год. В большинстве этих случаев в анамнезе имеется предшествующее лечение за границей, причем оно увеличивает риск в 15 раз.

• В Литве, Латвии, Эстонии, Кот-д'Ивуар и Доминиканской Республике частота MDR-TB превышает 5% случаев.

• В настоящее время MDR-TB подразделяется:
— на основной MDR-TB с резистентностью только к рифампицину и изониазиду;
— MDR-TB с резистентностью к рифампицину и изониазиду плюс к некоторым другим препаратам, включая пиразинамид и этамбутол;
— XDR-TB — крайне резистентный туберкулез с резистентностью к рифампицину, изониазиду, пиразинамиду, этамбутолу и как минимум — к хинолону и одному амикацину, капреомицин, канамицин.

• При признаках резистентности к рифампицину требуются соответствующая изоляция и лечение.

• В доказанных или подозрительных случаях MDR-TB не следует начинать лечение без консультации специалиста по таким случаям.

• Принципы лечения:
— используйте как минимум 5 препаратов, к которым возбудитель обладает чувствительностью, включая 1 инъекционный, если таковой имеется, пока посевы не станут отрицательными. Продолжайте лечение как минимум 3 препаратами в течение как минимум 9 мес после того, как посевы станут отрицательными;
— переведите пациента в другую больницу/врачу, если данное учреждение не имеет практического опыта и палаты отрицательного давления;
— важно работать в тесной связи с микобактериальными референтными центрами и отделением НРА (Mycobacterium Reference Centres and Unit of the HPA).

4. Во время фазы продления лечения туберкулеза:

• Делайте анализ мокроты, если она продолжает образовываться или если имеется неудовлетворительный клинический прогресс в течение 4 мес. Положительный посев на ТБ в течение 4 мес рассматривается как неэффективное лечение и требует повторного исследования на лекарственную чувствительность и молекулярного зонда для определения резистентности к рифампицину.

• Никогда не добавляйте один препарат к неэффективному режиму.

5. В конце лечения туберкулеза:

• РОГК, сделанная в конце лечения, представляет собой основу для последующего сравнения.

• При отсутствии лекарственной резистентности, хорошей приверженности к лечению и при отсутствии остаточных осложнений производится выписка с рекомендациями пациенту и терапевту направлять обратно при возобновлении симптомов (что маловероятно, частота рецидивов составляет 0-3% для стандартной противотуберкулезной терапии). Только наблюдение требуется при сохранении клинической проблемы или сомнений по поводу приверженности лечению.

• При резистентности к изониазиду наблюдение осуществляется в течение 6 и 12 мес. При MDR-TB необходимо длительное наблюдение.

в) Выявление контактов/скрининг въезжающих в страну лиц. NICE-рекомендации (2006) определяют, кто осуществляет скрининг и как он проводится, включая применение анализа у-интерферона. Основные цели скрининга — выявить лиц с заболеванием, особенно легочным; выявить лиц с латентным туберкулезом, имеющих эффект от лечения, и лиц без иммунитета, не имеющих эффекта от вакцинации БЦЖ. 1-10% новых случаев туберкулез обнаруживается при скрининге домашних контактов, причем большинство случаев является не привитыми БЦЖ контактами лиц, страдающих заболеванием с положительными результатами микроскопии мокроты при первом посещении. При въезде в Великобританию только у 1 из 200 въезжающих в страну обнаруживается активный ТБ.

г) Лечение латентного туберкулеза:

• Такие пациенты имеют положительную туберкулиновую пробу, предпочтительно подтвержденную положительным анализом у-интерферона, возраст до 35 лет и выявляются при скрининге въезжающих в страну лиц или контактов.

• Важно подтвердить отсутствие признаков заболевания — отсутствие симптомов, нормальная РОГК и нормальные результаты обследования, поскольку нижеприведенные режимы подходят только для лечения латентного туберкулеза.

• Рекомендуется лечение рифампицином и изониазидом или изониазидом на протяжении 6 мес.

д) Список использованной литературы:

1. Citron К.М., Thomas G.O. Ocular Toxicity and ethambutol // Thorax. — 1986. — Vol. 1. — P. 737-739.
2. Dye C„ Scheele S., Dolin P. et al. Global burden of tuberculosis. Estimated incidence, prevalence and mortality by country // JAMA. — 1999. — Vol. 282. - P. 677-686.
3. Health Protection Agency. Focus on ТВ. Annual Surveillance Report. — 2006. England, Wales and Northern Ireland. London: HPA Centre for Infections.
4. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. // Thorax. - 1998. - Vol. 53. - P. 536-548.
5. Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations // Thorax. — 2000. - Vol. 55. - P. 887-901.
6. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (for NICE). Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control. // London: Royal College of Physicians. - 2006. ISBN 186016 227 0.
7. Ormerod L.P., Skinner G, Wales J.M. Hepatotoxicity of antituberculosis drugs // Thorax. — 1996. — Vol. 51. - P. 111-113.
8. Ormerod L.P., Green R.M.. НогфеЫ N. Outcome of treatment of culture negative tuberculosis (respiratory and nonrespiratory) Blackburn 1996-2000 // J Infection. - 2002. - Vol. 45. - P. 88-89.

- Читать "Туберкулез лимфатических узлов. Диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021