а) Эпидемиология нересператорного туберкулеза. Эпидемиология в целом соответствует эпидемиологии туберкулеза в общем. Однако внелегочный туберкулез возникает с высокой частотой у неевропейских этнических групп. Внелегочной ТБ составляет только 20% случаев в европейской популяции, но приблизительно 50% в группах этнического меньшинства. Туберкулез лимфатических узлов, в 90% случаев поражающий шейные лимфатические узлы, составляет почти половину случаев внелегочного туберкулеза. Некоторые пациенты имеют как туберкулез легких, так и внелегочный туберкулез.

б) Лечение внелегочного туберкулеза. Все формы внелегочного туберкулеза следует лечить в течение 6 мес рифампицином и изониазидом, а первые 2 мес плюс пиразинамидом и этамбутолом, с единственным исключением заболевания ЦНС, кроме случаев лекарственной непереносимости или резистентности. Модификация лечения при лекарственной резистентности или непереносимости осуществляется так же, как при туберкулезе легких. Медикаментозное лечение всех случаев туберкулеза следует проводить под контролем пульмонолога или инфекциониста, а в случае с ребенком — и педиатра.

в) Клиническая картина туберкулеза лимфатических узлов:

• В 90% случаев поражаются шейные лимфатические узлы.

• В 10% случаев поражения шейных лимфатических узлов также имеется медиастинальная лимфаденопатия при отсутствии видимого поражении легких на РОГК.

• Они обычно «холодные», без эритемы.

• Обычно безболезненные и характеризуются постепенным увеличением, но могут быть болезненными при быстром увеличении.

• При центральном казеозном некрозе возникает флюктуация, а затем опорожнение и формирование свища.

• Системные симптомы, потеря массы тела, лихорадка, недомогание, ночная потливость встречаются только у небольшой части пациентов.

• Персистирующую лимфаденопатию на протяжении 4 нед у пациентов этнического меньшинства следует рассматривать как тубекулез, пока не доказано иное, и следует выполнять соответствующие исследования.

г) Исследования при внелегочном туберкулезе лимфатических узлов:

• На РОГК может обнаруживаться другое заболевание.

• Пункционная биопсия используется для цитологического исследования, но не дает достаточно материала для посева на туберкулез.

• При флюктуации осуществляется пункция лимфатического узла иглой с широким просветом (белая игла) после местной анестезии кожи. Получения даже небольшого количества гноя из «холодного» лимфатического узла достаточно, чтобы начать лечение.

• При отсутствии гноя следует выполнить биопсию лимфатического узла на гистологическое исследование и посев.

• Признаки гранулемы при гистологическом исследовании, наряду с положительным тестом Манту, позволяют начать лечение, не дожидаясь результатов посевов. Только 60-70% случаев подтверждаются посевами.

д) Во время лечения:

• Увеличение существующих узлов или образование новых узлов происходит в 20% случаев и не говорит о неэффективности лечения, а обычно является иммунологически обусловленным.

• В 5-15% случаев имеется эволюция персистирующей лимфаденопатии к концу лечения.

е) После лечения:

• В 5-10% случаев появляются новые лимфатические узлы или же увеличиваются имеющиеся лимфатические узлы после прекращения лечения. Они являются практически постоянно стерильными при пункции или биопсии. Этот процесс является иммунологически обусловленным, следствием реакции на туберкулиновые белки из разрушенных макрофагов.

• Короткие курсы кортикостероидов требуются, чтобы подавить этот феномен.

• Возобновлять противотуберкулезную терапию следует только при положительном посеве на М. tuberculosis.

- Читать "Туберкулез костей и суставов. Диагностика, лечение"