а) Клинический случай. Студентке-медику последнего года обучения трудно поставить клинический диагноз. Она может очень много рассказать о различных нарушениях (прочитав учебник от корки до корки), но ей очень трудно поставить правильный диагноз на живом пациенте. Она говорит, что «не знает, с чего начать» и «просто не может определить правильный диагноз». Что бы вы ей посоветовали?

Приветствую! Начнем с того, что научимся ставить диагноз. Этот навык играет центральную роль во врачебном искусстве. Ведь поставив точный и своевременный диагноз, врач может провести соответствующее лечение, улучшающее состояние пациента. И наоборот, диагностические ошибки вредят пациентам.

В начале этой главы объясняется, как врачи ставят диагнозы, и обсуждается процесс диагностического обоснования наряду с другими вопросами. Далее представлены некоторые советы по использованию этой книги, а также рекомендации по изучению науки и искусства клинической диагностики. Мы начнем с обсуждения клинического сценария.

б) Диагностическое обоснование во время обхода палат. Студент-третьекурсник. Наш следующий пациент — 70-летний мужчина с жалобами на желтуху. Она началась месяц назад, и состояние ухудшалось. У него нет жара, болей в животе, тошноты или рвоты. Он очень вялый и потерял 10 кг за последние 3 мес. Стул в норме. Он не курит, не путешествовал и не контактировал с больными. Анамнез половой жизни непримечательный. Медицинский анамнез без особенностей. При обследовании брюшная полость мягкая и печень не прощупывается. Печеночные пробы показали повышенный уровень билирубина, аспартатаминотрансаминазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ).

Консультант. Как вы полагаете, что это может быть?

Студент-третьекурсник. Хм... У него цирроз? У него желтуха и отклонение от нормы уровня ферментов печени? Гепатит? Гемолиз? Камни в желчном пузыре? Студент-выпускник. Я тоже его расспросил. У него нет характерных признаков хронического заболевания печени, поэтому цирроз печени маловероятен. Я также не думаю, что у него гемолиз, так как гемоглобин был в норме. У него нет болей в животе, он не ел сырых моллюсков, у него не было незащищенного полового акта, и он не принимал гепатотоксичные лекарства, так что, скорее всего, это не гепатит. Его печеночные пробы на самом деле показывают более высокий уровень ЩФ, чем ACT и АЛТ, что указывает на непроходимость желчных путей, может быть, желчные камни или образование.

Интерн. Да, у этого мужчины механическая желтуха. Причины механической желтухи можно разделить на болезненные и безболезненные. У него нет боли, что делает камни в желчных протоках менее вероятными, а наружное сжатие желчных протоков — более вероятным. Далее я бы назначил ультразвук, чтобы увидеть расширенные желчные протоки. Если они расширены, необходимо выяснить, сжимает ли желчные протоки наружное образование или же у него есть стриктура. Если протоки не расширены, следует сделать анализ на антимитохондриальные антитела для обнаружения первичного билиарного холангита. Консультант. Хорошо. Это пожилой мужчина с безболезненной прогрессивной механической желтухой. Вы правы, что при отсутствии боли сжатие желчных протоков более вероятно, чем камни в желчном пузыре. Стриктуры и первичный билиарный холангит возможны, но, так как у этого пациента наблюдается клинически значимая потеря массы тела, меня больше всего беспокоит возможность опухоли поджелудочной железы, которая сжимает желчные протоки. Давайте пропустим ультразвуковое исследование (УЗИ) и перейдем прямо к компьютерной томографии (КТ). Так мы узнаем, есть ли какое-нибудь образование поджелудочной железы.

в) Как врачи проводят диагностику? Посмотрите, как каждый из участников обхода применял различные методы решения клинической проблемы. Третьекурсник гадал, и у него было мало шансов прийти к правильному диагнозу, кроме как по счастливой случайности. Студент-выпускник проверял по одной гипотезе сразу же, пока не нашел такую, которая соответствовала бы имеющейся информации (гипотетически-дедуктивное рассуждение). Интерн применил алгоритм, который позволил разделить причины желтухи по ключевым показателям (например, подпеченочная, печеночная и механическая желтуха; болезненная и безболезненная). Врач-специалист без особых усилий распознал эту закономерность симптомов и объединил свою интуицию с правилами принятия аналитических решений (болезненная и безболезненная форма). Понять процесс диагностических размышлений полезно для всех, кто хочет изучить искусство клинической диагностики.

г) Гипотетически-дедуктивное рассуждение. Гипотетически-дедуктивное рассуждение — это процесс постановки и оценки дифференциальных диагнозов. Каждая медицинская консультация представляет собой итеративный процесс сбора информации, интерпретации данных, формирования и проверки гипотез. Сформированные таким образом гипотезы побуждают к поиску дополнительной информации (дальнейший анамнез, осмотр или исследование); в свою очередь, дополнительная информация может подтвердить или опровергнуть существующие гипотезы либо спровоцировать создание новых гипотез.

• Формирование гипотезы. Нельзя просто собрать анамнез и осмотреть пациента. Думайте! Подумайте о следующем:
- каковы самые вероятные диагнозы;
- какие диагнозы являются самыми опасными или важными и их не следует пропускать (даже если они менее вероятны).

• Оценка отличительных признаков. Критически изучите полученные отличительные признаки.

По каждой гипотезе следует ответить на следующие вопросы.

• Какая информация подходит?

• Какая не подходит?

• Что было ожидаемым, но не было обнаружено?
Затем ранжируйте диагнозы в порядке вероятности. После этого ответьте на такой вопрос.

• Какая дополнительная информация необходима для подтверждения или опровержения этой гипотезы?

Это побуждает к поиску дополнительной информации (будь то дальнейший анамнез, осмотр или расследование), которая в дальнейшем позволит провести различие между возможными отличительными признаками.

Способ применения. Очень важно уметь критично изучать список отличительных признаков, ранжировать их в соответствии с вероятностью и определять «то, что не подходит». Полезно заполнять эту таблицу для каждого пациента в рамках клинического мышления. Кроме того, имея список отличительных признаков, вы сможете провести физикальный осмотр (позволяет найти искомое) и исследования.

Недостатки. Генерирование отличительных признаков просто на основе «того, о чем можно подумать» — потенциальный источник ошибок, так как при этом правильный диагноз может даже не учитываться. И наоборот, перебирать все возможные отличительные признаки для определенного симптома неэффективно и непрактично. Таким образом, хотя гипотетически-дедуктивная модель является полезным инструментом оценки отличительных признаков и определения «того, что не подходит», лучше всего дополнить этот подход методом последовательного формирования самых важных отличительных признаков.

д) Алгоритмы. В алгоритмах применяется дифференциация частей информации (анамнез, физические признаки или исследования) в качестве ключевых точек разделения для разграничения групп диагнозов. Клиническая консультация начинается с определения подходящего алгоритма. В дальнейшем сбор информации осуществляется по алгоритму, при этом особое внимание уделяется выбору диагностических групп, явно выраженных точками разделения. Спустя несколько точек разделения остается лишь небольшое количество возможных отличительных признаков, для ранжирования которых можно использовать гипотетически-дедуктивное рассуждение.

Способ применения. Алгоритмы систематически и быстро выявляют вероятные отличительные признаки, помогая снизить когнитивную нагрузку и возможность не учесть правильный диагноз. Они отражают организованную структуру знаний. Эта книга поможет вам разработать алгоритмы и организовать свои знания таким образом, чтобы вы могли использовать алгоритмы в процессе диагностики.

Недостатки. Алгоритмы лучше всего использовать в сочетании с критическим гипотетическо-дедуктивным рассуждением. Алгоритмы определяют наиболее вероятные диагнозы; самые опасные диагнозы (которые нужно исключить) возможно потребуется рассмотреть отдельно с помощью гипотетически-дедуктивного подхода, даже если в рамках алгоритма такой диагноз будет менее вероятным.

е) Распознавание закономерностей. Все мы можем мгновенно и не задумываясь узнавать знакомых. Точно так же, не задумываясь, врачи могут мгновенно распознать диагноз пациента. Это интуитивный процесс, в рамках которого проблемы нового пациента сопоставляются с аналогичными проблемами, решенными ранее. Для этого требуется накопить «сценарии болезни» (по предыдущим пациентам и мысленным прототипам) на основе клинического опыта, а также хорошо организованную структуру знаний, чтобы основные подсказки можно было быстро связать с правильными соответствиями.

Способ применения. Чтобы использовать распознавание закономерностей, необходимо накопить базу данных по сценариям болезней из клинического опыта, а также организовать структуру своих знаний путем целенаправленного размышления о пациентах, с которыми вы сталкивались. Кроме того, сценарии болезней зависят от конкретного состояния (врач, имевший дело с тысячами переломов, не будет лучше диагностировать боль в груди) и контекста (если врач вылечил 10 пациентов с пневмонией в стационаре, это не поможет ему диагностировать и лечить случаи внебольничной пневмонии в терапевтическом отделении). Точность распознавания закономерностей зависит от охвата врача и объема сценариев конкретных заболеваний; просто «столкнуться с различными случаями» недостаточно — эти случаи должны охватывать все многообразие встречаемых заболеваний и точно отражать диапазон их проявлений для врача. Поэтому приобретение навыка распознавания закономерностей требует времени и практики.

Недостатки. Неопытный, слишком уверенный в себе, отвлеченный или утомленный врач совершает ошибки. Пациентам с атипичными симптомами можно поставить неправильный диагноз, например острый коронарный синдром чаще пропускают, если у пациента нет боли в груди.

ж) Сочетание методов. Имеются убедительные доказательства того, что сочетание интуитивного распознавания закономерностей с аналитическими стратегиями (алгоритмы и гипотетически-дедуктивное рассуждение) улучшает результаты диагностики. Большинство врачей с некоторым опытом используют распознавание закономерностей по умолчанию, так как оно быстрее и требует меньше усилий. Однако, столкнувшись с атипичным пациентом или новым незнакомым клиническим сценарием, разумно отказаться от подходов, основанных на распознавании закономерностей, в пользу сознательного аналитического мышления. Даже с использованием распознавания закономерностей безопасная диагностика требует постоянной бдительности в отношении «неподходящей информации», и в этом случае необходимо руководствоваться аналитическими рассуждениями.

- Читать далее "Процесс обоснования диагноза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2022