После схем мышления, используемых врачами при постановке диагноза, далее в этой статье рассматриваются ключевые элементы процесса диагностического обоснования:
• сбор информации;
• интерпретация информации для формулирования представления о проблеме;
• постановка диагноза;
• поиск этиологии и осложнений;
• работа с пациентами с несколькими проблемами.

а) Сбор информации. Некоторые студенты сталкиваются с такой проблемой: после того как пациент свободно рассказал о своем состоянии, они не знают, какие вопросы задавать, или начинают задавать стандартные вопросы по каждому симптому. Полезно ранее сформировать мнение о жалобах пациента и иметь в виду некоторые возможные диагнозы. Следует найти дополнительную информацию (сбор анамнеза, осмотр и исследования), которая позволила бы дифференцировать отличительные признаки.

На этом этапе алгоритм направляет сбор информации, указывая клинически важные фрагменты информации, позволяющие дифференцировать диагностические группы (т.е. точки разделения). Полезно следовать принципу «чего не думает ум, того не видит глаз», ведь о клинически значимых деталях часто нужно явно спрашивать, в противном случае их можно пропустить.

Информация интерпретируется по мере сбора; это итеративный процесс, в результате которого один отличительный признак выдвигается как наиболее вероятный, а остальные отодвигаются на второй план.

б) Проявление проблемы. Еще одним ранним когнитивным шагом является создание краткой сводки, определяющей случай конкретными терминами. Ее можно проговорить или мысленно сформулировать. Возвращаясь к нашему клиническому примеру из предыдущей статьи на сайте, мы наблюдаем, как консультант представляет проблему: пожилой мужчина с безболезненной прогрессирующей механической желтухой и клинически значимой потерей массы тела.

Обратите внимание, как описание студента-третьекурсника «желтуха... ухудшается... боли в животе» превратилось в «безболезненная прогрессирующая желтуха», а комментарий студента-выпускника «ЩФ выше, чем ACT и АЛТ» — в «механическая желтуха». Это абстрактные семантические квалификаторы — «безболезненная» в отличие от «болезненной»; «прогрессирующая», а не «ограниченной длительности».

Консультант интерпретировал собранную информацию и распознал диагностически значимые детали.

Логичное представление проблемы с использованием семантических классификаторов связано с сильным клиническим мышлением. И наоборот, неспособность сформировать точное представление о проблеме (будь то выраженное словами или мысленное) может привести к тому, что возможные диагнозы будут угадываться (как у студента-третьекурсника) на основе изолированных результатов.

в) Постановка диагноза. Процесс постановки диагноза представлен в предыдущем разделе. В идеале следует использовать комбинацию распознавания закономерностей и аналитических методов; начинающему врачу, у которого еще нет навыка распознавания закономерностей, пригодятся аналитические методы.

г) Этиология и осложнения. Не останавливайтесь на постановке диагноза. Многие заболевания имеют лежащую в основе этиологию (хотя некоторые из них «идиопатические»); продолжайте задавать вопрос почему, пока этиология не выяснится. Аналогичным образом, каждая болезнь вызывает осложнения. Ищите их!

д) Пациенты с несколькими заболеваниями. Пациенты могут быть сложными. Одно заболевание ведет к другому, и текущие процессы заболевания могут воздействовать на несколько систем органов. Добавьте к этому возможность взаимодействия лекарств на заболевание и взаимодействия между самими лекарствами, и все может стать действительно запутанным. Попробуйте разобраться в причинно-следственных связях и сформулируйте список проблем, чтобы разобраться в этом безумии. Например, рассмотрим клинический пример.

Пациент с несколькими заболеваниями. 75-летний мужчина падает, вставая с постели. У него были диарея и рвота после того, как он съел остатки пищи, и 2 дня назад врач-терапевт дал ему антибиотики. Когда он встал с постели, то почувствовал головокружение и мгновенно потерял сознание. Он вспоминает, как очнулся на полу, почувствовал тревогу и боль. Результаты осмотра в норме, за исключением выраженной постуральной гипотензии и пониженного тургора кожи. ЭКГ в норме. Первоначальные анализы крови показывают уровень креатинина выше исходного и международное нормализованное отношение, равное 5. На КТ головного мозга видно небольшое субдуральное кровоизлияние. В прошлом он страдал сахарным диабетом, мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью, принимает метфор-мин, бисопролол, фуросемид и варфарин.

Список проблем может выглядеть следующим образом.

1. Субдуральное кровоизлияние, развившееся из-за падения и чрезмерной антикоагуляции.

2. Обморок вследствие постуральной гипотензии.

3. Гиповолемия, вызванная гастроэнтеритом и приемом мочегонных средств, осложненная постуральной гипотензией и острым повреждением почек.

4. Чрезмерная антикоагуляция из-за взаимодействия лекарств (варфарин и антибиотик).

Составив список проблем, вы уточните имеющиеся проблемы и упростите создание плана контроля заболеваний, в котором учитываются все проблемы.

- Читать далее "Применение диагностических тестов в постановке диагноза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2022