а) Клинический случай. Вас вызывают на осмотр 64-летнего мужчины в нефрологическое отделение на предмет артериального давления (АД) 75/43 мм рт.ст. У него в анамнезе указаны конечная стадия почечной недостаточности при гемодиализе, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия и заболевания периферических сосудов с ампутацией конечности под левым коленом. Он был госпитализирован 4 дня назад по поводу тромбозного артериовенозного свища. Поскольку тромбэктомия свища оказалась неудачной, 3 дня назад в его правую внутреннюю яремную вену был вставлен временный туннельный катетер для диализа. Завтра его должны выписать. Как вы устраните его гипотензию?

Гипотензия является неотложным состоянием. Оно свидетельствует о том, что пациент тяжело болен, при этом процесс заболевания вызывает физиологический компромисс, превышающий компенсаторные механизмы организма. Патофизиологически гипотензия отражает недостаточность предварительной нагрузки [левый желудочек не заполняется из-за потери объема, непроходимость входящих сосудов или чрезмерно высокая частота сердечных сокращений (ЧСС)], сократимости (дисфункция сердечной мышцы или непроходимость выходящих сосудов) или постнагрузки (снижение системного сосудистого сопротивления вследствие периферической вазодилатации).

Наряду с гипотензией следует обращать внимание на тахикардию, олигурию, аномальное психическое состояние и липкую периферию, которые также являются индикаторами шока состояния тканевой гипоперфузии, приводящего к дисфункции органов. Высокий лактат указывает на анаэробный метаболизм из-за недостаточной перфузии тканей; при сепсисе и уровне выше 4 ммоль/л даже при нормальном АД процент смертности сопоставим с процентом смертности от открытого септического шока. Причины гипотензии можно классифицировать как гиповолемические, кардиогенные, обструктивные и дистрибутивные.

б) Начальный подход. Получите быстрое клиническое заключение по анамнезу, осмотру и исследованиям у постели больного [включая ЭКГ и газы артериальной крови (ГАК)]. Изначально сосредоточьтесь на распространенных причинах шока, а также на любой причине, к которой пациент может быть особенно предрасположен. Температура периферии является отличительным признаком: теплая периферия указывает на вазодилатацию, опосредованную бактериальным эндотоксином (септический шок), гистамином (анафилаксия) или потерей симпатического тонуса (нейрогенный шок и надпочечниковый кризис). И наоборот, холодная и влажная периферия указывает на сужение сосудов, что является подходящей реакцией на гиповолемический, кардиогенный и обструктивный шок. На рисунке ниже представлен начальный подход.

Начинайте экстренное лечение на основе клинического наблюдения больного; не ждите, пока придут результаты анализов крови. Вернитесь к осмотру пациента и проверьте, появилась ли реакция на начальную терапию и подтверждают ли результаты анализов крови первоначальный диагноз. При отсутствии реакции на первичное лечение нужно пересмотреть первоначальный диагноз и усилить первичное лечение (например, увеличение количества жидкости и назначение инотропов). Может быть полезен переход к клинической диагностике у постели больного, в частности к портативному УЗИ.

Имейте в виду, что может быть несколько одновременных причин шока, например сепсис, вызывающий острый инфаркт миокарда. В последующих разделах статьи более подробно рассматриваются отдельные классы шока.

в) Гиповолемический шок. При гиповолемии во время осмотра выявляется недостаточное заполнение периферии (пониженный тургор кожи, сухие слизистые оболочки, низкое давление яремной вены и чистые легкие).

Гиповолемия может возникать в следующих случаях.

• Потеря жидкости. В анамнезе могут наблю-даться недостаточность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (диарея и рвота), почечная недостаточность (полиурия, например в фазе восстановления острого трубчатого некроза, или обострение гипергликемии).
У пострадавших от теплового удара и ожогов также наблюдается гиповолемия.

• Геморрагический шок. Его легко заподозрить у человека, получившего травму, и при очевидном желудочно-кишечном кровотечении (например, кровавая рвота и мелена).

• Скрытое кровотечение. Требует высокого индекса клинического подозрения. Обратите внимание на любые жалобы на боли в животе у пациента с гипотензией, которые могут свидетельствовать о разрыве аневризмы аорты (осмотрите пульсирующее образование и острый живот), разрыве при внематочной беременности (ищите вагинальное кровотечение, осмотрите пациентку на предмет болезненности при движении шейки матки) или разрыве гепатокарциномы. Сделайте пальцевое ректальное исследование при мелене.

Исследования:
- Общий анализ крови (ОАК): падение уровня гемоглобина может указывать на наличие шока, но при острой кровопотере он может оставаться нормальным.
- УЗИ у постели пациента.
- КТ брюшной полости / таза (если пациент достаточно стабилен для транспортировки).
- Анализ мочи на беременность

г) Кардиогенный шок. Решающим инструментом диагностики у постели пациента является ЭКГ.

• Острые коронарные синдромы. Этот диагноз прост в классическом проявлении: боль в груди, одышка и диафорез. Однако у многих пациентов, особенно с диабетической невропатией, наблюдаются атипичные симптомы. При ЭКГ обнаруживаются острые изменения сегмента ST.

• Неустойчивые аритмии. Некоторые виды тахикардии (ЖТ и быстрая мерцательная аритмия) и брадикардии (атриовентрикулярные блокады высокого уровня, т.е. блокады 2-й и 3-й степени типа 2) могут вызывать гипотензию (см. главу 5). Гипотензия реже встречается при других видах аритмии (например, при эктопических ударах и атриовентрикулярных блокадах низкого уровня) и следует искать другую причину.

• Плохая сердечная сократимость. При декомпенсированной сердечной недостаточности и сильных метаболических нарушениях (например, гиперкалиемия, ацидоз и переохлаждение).

• Структурная катастрофа. Острый разрыв клапана, перегородки желудочка или свободной стенки после инфаркта миокарда.

Исследования:
- Кардиоферменты.
- Электролиты
- Электролиты.
- Эхокардиограмма
- Эхокардиограмма

д) Дистрибутивный шок. При дистрибутивном шоке сердечный выброс в норме, но периферическая вазодилатация и снижение системной сопротивляемости сосудов приводят к гипотензии.

• Септический шок. У иммунокомпетентных пациентов могут наблюдаться лихорадка и локализующиеся симптомы. С другой стороны, у носителей с ослабленным иммунитетом [например, нейтропения, иммуносупрессия и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) / синдром приобретенного иммунодефицита] может не проявиться реакция в виде лихорадки. Сепсис следует учитывать у всех пациентов с ослабленным иммунитетом, независимо от наличия лихорадки. Постарайтесь найти источник.

• Анафилактический шок. Клиническая картина сыпи, ангиоотека лица, гиперемии и стридора, развивающаяся вскоре после взаимодействия, например, после ошибочного приема лекарства или приема нового препарата.

• Нейрогенный шок. Травма верхнего отдела спинного мозга (обычно выше Т6) нарушает симпатический отток в сердце и на периферию. Это должно быть видно из анамнеза, например при травме.

• Надпочечниковый кризис. Трудно диагностировать без подозрения. Особенно это касается пациентов, постоянно принимающих стероиды (или применяющих традиционную медицину со стероидами) при их резкой отмене, или если пациент страдает сопутствующим заболеванием и не получает стрессовые дозы стероидов.

• Микседематозная кома. Тяжелый гипотиреоз может сопровождаться гипотензией. Могут быть обнаружены гипотермия, брадикардия (несмотря на гипотензию) и признаки хронической гипотиреоидной болезни, включая загрубевшую кожу, отек лица, отек век и толстый язык.

Исследования:
- Исследование признаков инфекции [маркеры воспаления, посев крови и поиск источника, например рентген грудной клетки, микроскопия мочи с определением форменных элементов (UFEME) и посев мочи].
- Лактат
- Триптаза тучных клеток (как подтверждающий тест, если диагноз неясен).
- При подозрении на нейрогенный шок следует ввести стероиды внутривенно.
- Подтверждающее тестирование (например, тест с Синактеном Депо) при гипотензии не подходит.
- Исследования функции щитовидной железы.

е) Обструктивный шок:

• Массивная эмболия (ЭЛ). У этого пациента будут гипоксия и респираторный дистресс. Могут присутствовать свидетельства тромбоза глубоких вен (ТГВ) (опухшая и болезненная голень) и факторов риска ТГВ/ЭЛ (например, длительная неподвижность, недавнее хирургическое вмешательство и активная злокачественная опухоль). На ЭКГ может быть обнаружен комплекс S1Q3T3 (наиболее патогномонический), синусовая тахикардия (наиболее распространенная) или инверсии зубцов T, а также признаки недостаточности правого желудочка (например, блокада правой ножки пучка).

• Напряженный пневмоторакс. Пациент с болью в грудной клетке, одышкой и гипоксией. Обследование выявит смещение трахеи, одностороннее отсутствие звуков дыхания и коробочный перкуторный звук при постукивании. Механическая вентиляция при напряженном пневмотораксе быстро ухудшает шок.

• Сердечная тампонада. Классически при триаде Бека у пациента наблюдаются раздутые яремные вены, приглушенные звуки сердца и гипотензия, но все три критерия редко встречаются на практике. В анамнезе могут присутствовать злокачественная опухоль (легкие или грудь), миокардит, недавний инфаркт миокарда, аутоиммунное заболевание [например, волчанка или ревматоидный артрит (РА)] или уремия. На ЭКГ могут быть обнаружены комплексы малого напряжения и электрические альтернации.

Исследования:
- КТ-ангиопульмонография
- Это должен быть клинический диагноз, а не диагноз, поставленный при рентгене грудной клетки
- Эхокардиограмма у постели больного

ж) Обсуждение случая. Этот пациент подвержен риску развития нескольких типов шока. Из-за наличия центрального сосудистого катетера он предрасположен к катетер-ассоциированному сепсису. У него васкулопатия, и он подвержен высокому риску развития острого инфаркта миокарда. У него может быть гиповолемия из-за чрезмерной ультрафильтрации во время диализа, и у него может быть кровотечение вследствие процедурных осложнений при введении катетера для диализа. Сначала проверьте дыхательные пути, оцените дыхание и циркуляцию. Научитесь распознавать пациента с отравлением, который точно потеряет сознание: состояние заторможенного пациента с агональным дыханием явно хуже, чем пациента в сознании с таким же АД. Реанимация проходит одновременно с диагностикой.

Просмотрите таблицу жизненных показателей. Анамнез и осмотр должны быть в первую очередь направлены на наиболее вероятные отличительные признаки. Спросите о симптомах ишемии миокарда (например, боль в груди), сепсиса (например, лихорадка, одышка и интрадиализный озноб), кровотечения и т.д. Измерьте температуру периферии (теплота предполагает наличие сепсиса), осмотрите пациента на наличие источников сепсиса (например, гной из места введения постоянного катетера, хрустящие хрипы в легких и т.д.) и ищите кровотечение из мест проведения процедур. ЭКГ может выявить ишемические изменения или вновь обнаруженную аритмию (известная мерцательная аритмия вряд ли вызовет гипотензию). Просмотрите, не получал ли пациент новое лекарство, которое может вызвать гипотензию. Первоначальные исследования должны как минимум включать в себя уровень гемоглобина, маркеры воспаления, посев крови, кардиоферменты, электролиты и лактат (ищите метаболический ацидоз). Установите вероятный диагноз. Если есть два конкурирующих диагноза, возможно, необходимо контролировать оба одновременно (например, назначить антибиотики в ожидании результатов тропонина).

Жидкости полезны при большинстве видов шока, но будьте осторожны с ними при доказанном инфаркте левого желудочка, расслоении аорты (следует учесть допустимую гипотензию), а также при состояниях, в которых жидкости задерживают неотложную помощь (т.е. адреналин при анафилактическом шоке, декомпрессия напряженного пневмоторакса и кардиоверсия неустойчивой аритмии). Не следует не назначать инфузионную терапию этому пациенту только потому, что он на диализе (гипотензия убивает быстрее, чем гиперволемия). Ее следует ограничить, только если он уже слишком перегружен жидкостью. Начните эмпирическое лечение вероятной причины шока, но часто оценивайте реакцию на лечение и уточняйте рабочий диагноз по мере поступления дополнительной информации.

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины боли в груди (грудной клетки)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2022