а) Клинический случай. У 55-летнего мужчины-индуса появляются внезапная боль в груди и диафорез. Он гипертоник, заядлый курильщик, и у него есть избыточная масса тела. В последние несколько лет у него время от времени сдавливало в груди, что было связано с желудочно-кишечной рефлюксной болезнью, но в последнее время состояние ухудшилось. По прибытии в больницу через 15 мин его боль заметно уменьшилась. Его показатели жизненно важных функций: АД — 170/94 мм рт.ст, ЧСС — 98 в минуту, SpO₂ — 98% без оксигенотерапии. ЭКГ, как показано на рисунке. Как бы вы устранили его боль в груди?

Пациенты с болью в груди могут быть в очень плохом состоянии. Научитесь быстро их сортировать: у пациента, который вздрагивает от боли, тяжело дышит и одежда которого пропитана потом, скорее всего, будет острый инфаркт миокарда, и его следует начать лечить немедленно. В то же время боль в грудной клетке является одним из основных

факторов, вызывающих беспокойство у озабоченных здоровых людей, и не все из них требуют привычных 2—3 анализов на кардиоферменты. Причины боли в груди можно классифицировать по системе органов и их проявлению.

Подход к устранению боли в груди основан на подробном анамнезе и осмотре. Вопросы из мнемоники Socrates (Сократ) [site (место), onset (начало), character (характер), radiation (наличие отраженной боли), flssosiated symptoms (сопутствующие симптомы), rime course (время), exacerbating and relieving factors (усиливающие и ослабляющие факторы), severity (тяжесть)] предназначены для боли в груди и хорошо работают здесь.

а) Синдромы сердечной ишемии. Проявление и причины сердечной ишемии заслуживают дальнейшего обсуждения. Ишемическая боль в груди — это классически давящая, плохо локализованная загрудинная боль, отдающая в руку или в челюсть и ассоциирующаяся с диафорезом и одышкой. Некоторые пациенты (особенно пожилые) могут описать свои симптомы не как боль, а как дискомфорт или стеснение, или же у них может быть лишь легкая боль в груди. Боль при ишемии неодинакова: она может проявляться в виде ишемии миокарда или инфаркта, т.е. смерти клеток.

б) Дифференциация синдромов сердечной ишемии. В анамнезе стабильная стенокардия («обычного» качества и продолжительности) отличается от острых коронарных синдромов [т.е. неустойчивой стенокардии, инфаркта миокарда без повышения ST-сегмента (NSTEMI) или инфаркта миокарда с повышением ST-сегмента (STEMI)], которые являются чем-то новым или ухудшением состояния. ЭКГ позволяет определить STEMI и может показать ишемические изменения при других синдромах ишемии сердца. Неустойчивую стенокардию и NSTEMI невозможно дифференцировать только по анамнезу и ЭКГ, для этого нужно получить результаты анализов на кардиоферменты. При NSTEMI тропонины повышены, что представляет собой смерть клеток.

1. Начальный подход. Реанимируйте пациента, у него может быть гипотензия (кардиогенный или обструктивный шок) или гипоксия (отек легких из-за инфаркта миокарда, напряженный пневмоторакс, массивная ЭЛ). Непосредственным приоритетом является рассмотрение опасных для жизни причин боли в груди.

2. Анамнез и осмотр:

• Острый коронарный синдром. Сжимающе-давящая загрудинная боль, отдающая в руку или челюсть и связанная с диафорезом и одышкой (синдромы ишемии сердца). Аускультация сердца и легких может быть абсолютно нормальной.

• Расслоение аорты. Острая разрывающая боль, отдающая в спину между лопатками. Заболевание начинается внезапно, боль максимальна вначале и со временем уменьшается. Если при расслоении происходит поражение сонной артерии, могут наблюдаться неврологические симптомы (инсульт, преходящее ишемическое нарушение мозгового кровообращения, обморок); если при расслоении происходит поражение подключичной артерии, может наблюдаться неодинаковое АД и пульс на разных конечностях (проявляющееся в виде радиально-радиальной и радиально-бедренной задержки при клиническом осмотре). Ретроградное распространение расслоения вызывает аортальную регургитацию (ранний диастолический шум) или инфаркт миокарда, а распространение вперед приводит к миграции боли из грудной клетки в брюшную полость и ноги.

• Пневмоторакс. Острая плевритическая (ухудшается при вдохе/выдохе) боль в грудной клетке ± одышка ± десатурация со сниженным расширением грудной клетки, коробочным перкуторным звуком и уменьшенным поступлением воздуха в пораженной стороне. Одноходовой клапан может привести к повышению внутригрудного давления, обструкции венозного оттока и гипотензии. Это, в свою очередь, вызывает напряженный пневмоторакс, который проявляется не только признаками простого пневмоторакса, но и гипотензией, смещением средостения и отклонением трахеи. Пневмоторакс может быть первичным (например, у высоких молодых юношей) или вторичным (например, у пациентов с ХОБЛ, при вентиляции с положительным давлением или после процедур на грудной клетке).

• Эмболия легких. Классические проявления: плевритическая боль в грудной клетке, одышка и гипоксия при нормальном осмотре легких; при массивном поражении может наблюдаться гипотензия. Проявления часто малозаметные с необъяснимой гипоксией, тахикардией и тахипноэ; отсутствие гипоксии снижает вероятность ЭЛ. Ищите односторонний отек ног (тромбоз глубоких вен) и факторы риска (например, неподвижность, злокачественные опухоли, беременность).

• Сердечная тампонада. Боль в груди и одышка, связанные с гипотензией, повышенным яремно-венозным давлением, парадоксальным пульсом [сильное падение систолического артериального давления (>10 мм рт.ст.) при вдохе] и приглушенными тонами сердца. В анамнезе могут быть рак, уремия, аутоиммунное заболевание (например, волчанка) или травма.

• Разрыв пищевода. Боль в груди после сильной рвоты или применении технических средств для пищевода.

в) Электрокардиография у постели больного. Аппарат для ЭКГ должен быть в распоряжении, поэтому такое исследование нужно выполнить немедленно. Старые ЭКГ пригодятся для сравнения. Нужно искать следующее.

• Повышение ST-сегмента. Повышение ST-сегмента с обратным опущением определяет STEMI. Определите инфаркт: повышение ST-сегмента в отведении V1-3 при переднем STEMI (левая передняя нисходящая артерия), в отведении V4-6 при боковом STEMI (левая огибающая артерия), в отведении II, III и aVF при нижнем STEMI (правая коронарная артерия). При нижнем STEMI подключите правые отведения для определения инфаркта правого желудочка (влияет на дальнейшее лечение).

• Опущение ST-сешента. Указывает на ишемию коронарных сосудов, которая может быть стенокардией, неустойчивой стенокардией или NSTEMI. Обратите внимание на широко распространенное опущение УГ-сегмента с его повышением на отведении aVR: крайне опасный признак, указывающий на поражение левой главной коронарной артерии или проксимальной левой передней нисходящей артерии, считающееся эквивалентом STEMI.

• Изменения зубца Т. Инверсии зубца Т могут быть признаком сердечной ишемии, но менее специфичны, чем повышение или опущение ST-сегмента. Они также могут наблюдаться у здоровых людей, при гипертрофии левого желудочка, ЭЛ и в других состояниях. Повторите ЭКГ и сравните со старыми: новые (отсутствующие на старых ЭКГ) или динамические (изменения на повторных ЭКГ) изменения вызывают больше опасений. Некоторые характеристики зубцов Т особенно опасны: глубоко инвертированные иля двухфазные зубцы Т в отведении V2-3 (синдром Велленса), инверсия зубцов Т в отведении aVL (может предшествовать повышению ST-сегмента в нижних выводах) и сверхострые зубцы Т (подъем ST-сегмента в виде прямой линии, а не кривой).

• Блокада левой ножки пучка. Расширенный комплекс QRS (>120 мс) с доминантой в точке S в отведении V, и М-образным комплексом QRS в отведении V6. Боль в груди и блокада левой ножки пучка (особенно если возникла впервые) указывает на инфаркт миокарда. Ищите старые ЭКГ. При старой блокаде левой ножки пучка интерпретировать изменения ST-сегмента может быть сложно.

• Эмболия легких. Комплекс S1Q3T3 является патогномоничным, но редким; чаще на ЭКГ видна синусовая тахикардия, инверсия зубца Тили признаки недостаточности правого желудочка (например, блокада правой ножки пучка, легочная волна Р).

• Сердечная тампонада. Комплексы QRS низкого вольтажа.

• Нормальная ЭКГ не исключает инфаркт миокарда. Повторяйте ЭКГ для выявления динамических изменений.

г) Причины острой боли в груди, угрожающие жизни: дальнейшие исследования. Дальнейшие исследования при остром состоянии таковы.

• Кардиоферменты. Сделайте две группы анализов уровня тропонина с диапазоном 3-6 ч. Отрицательный результат первой группы не исключает инфаркт миокарда, так как для повышения значений может потребоваться 3 ч. Современные высокочувствительные анализы на содержание тропонина хорошо определяют инфаркт миокарда (и позволяют исключить его, если результат отрицательный), но у них снижена специфичность; результаты могут быть положительны при почечной недостаточности, миокардите, аритмии и ЭЛ.

• Рентгенография грудной клетки. Рекомендуется при отеке легких, пневмотораксе, расширении средостения (диссекция), эмфиземе средостения (разрыв пищевода).

Прочие тесты на основе клинического подозрения:

• Эмболия легких. Портативное УЗИ помогает визуализировать недостаточность правого желудочка. КТ-ангиопульмонография подтверждает наличие эмболии легких. D-димеры следует учитывать для исключения ЭЛ, только если вероятность наличия заболевания до проведения теста низкая (т.е. не нужно назначать этот анализ при клиническом подозрении на ЭЛ).

• Расслоение аорты. Портативное УЗИ для обнаружения расширения корня аорты >3 см и КТ-ангиограмма в стабильном состоянии пациента.

• КТ грудной клетки. При разрыве пищевода.

• Эхокардиография. При сердечной тампонаде.

д) Другие причины острой боли в груди, требующие устранения. Приведенные выше методы оценки также помогут выявить эти причины острой боли в груди, которые, как правило, не сразу угрожают жизни, как предыдущие, но все равно требуют устранения.

• Пневмония с плевритом. Плевритическая боль в груди с высокой температурой тела, кашель ± выработка мокроты и вялость и/или хрустящие хрипы при респираторном обследовании. На рентгенограмме грудной клетки видно уплотнение. Далее назначьте анализ на наличие инфекции, включая маркеры воспаления [ОАК и С-реактивный белок (СРБ)], посев мокроты и крови.

• Перикардит. Боль в груди носит плевристический характер и проявляется шумом трения перикарда. Диагноз обычно ставится тогда, когда на ЭКГ обнаруживается распространенное повышение ST-сегмента (отведение II > III) с обратным опущением ST-сегмента в отведении aVR и V, и опущением сегмента PR. Ищите основную этиологию: инфекцию, новообразование, уремию, перенесенный инфаркт и аутоиммунное заболевание.

• Миокардит. Проявления варьируют и могут быть нечеткими; типичным сценарием является молодой, ранее здоровый пациент с вирусным продромом (например, лихорадка, недомогание, артрал-гия), у которого впоследствии развивается боль в грудной клетке. Воспаление миокарда приводит к повышению тропонина, аритмии (блокада пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада высокой степени и т.д.) и острой сердечной недостаточности. Миокардит может быть легким или быстро развивающимся и смертельным.

• Переломы ребер. К сожалению, они, как правило, не диагностируются, пока не будет сделан рентген грудной клетки и не будет проведен тщательный осмотр!

• Отдающая боль из-за холецистита. Следует учесть, если анамнез указывает на это заболевание.

• Опоясывающий лишай. Боль может предшествовать появлению дерматомных пузырьков, так что пациенты получают лечение от сердечных заболеваний без положительных результатов анализов. Диагноз выявляется через несколько дней, когда возникают пузырьки.

При отсутствии тревожных признаков в анамнезе и результатах исследований, а также при нормальных результатах первичных исследований (ЭКГ, рентген грудной клетки и тропонины) переходите к рассмотрению других, менее серьезных причин.

ж) Заболевания сердца с серьезными осложнениями:

• Ишемическая болезнь сердца. У некоторых пациентов с симптомами стенокардии может быть основная ишемическая болезнь сердца. Им может потребоваться дополнительное тестирование. Сначала определитесь с вероятностью наличия ишемической болезни сердца до проведения тестов, которая увеличивается с возрастом, с анамнезом «классической стенокардии» (т.е. типичное качество и длительность, при которых заболевание возникает из-за напряжения или стресса и устраняется при отдыхе или приеме нитратов), с сердечно-сосудистыми факторами риска (например, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертония) и с подозрительными изменениями ЭКГ. Затем, если вероятность наличия заболевания до проведения тестов хотя бы умеренная, рассмотрите возможность неинвазивного стресс-тестирования для подтверждения диагноза и получения прогностической информации.

Выберите подходящую методику стресс-теста, например: а) ЭКГ на беговой дорожке для пациентов, которые могут заниматься физическими упражнениями и имеют нормальные результаты ЭКГ в состоянии покоя; б) стресс-эхокардиография с физической нагрузкой для пациентов, которые могут заниматься физическими упражнениями, но у которых невозможно интерпретировать ЭКГ (например, пучковый блок ветвей или пейсинг) и в) фармакологическая стресс-визуализация для пациентов, не переносящих физические упражнения. Результаты стресс-теста определяют применяемый терапевтический подход; пациентам со средними и высокими критериями риска при неинвазивном тестировании обычно делают коронарографию, которая является как диагностической, так и терапевтической (стентирование). Последнее, что следует учесть: проводить стресс-тест для пациентов с постоянными симптомами, неустойчивой стенокардией или ЭКГ в группе высокого риска (например, при подозрении на окклюзию левой главной коронарной артерии) рискованно, и, возможно, предпочтительнее перейти непосредственно к коронарографии.

• Аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия. Выявление гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (например, критерии Соколова: зубец S в отведении V1 + самый высокий зубец R в отведении V5-V6>35 мм), систолический шум изгнания или сопутствующий обморок вызывает беспокойство по поводу аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии. В этих состояниях может развиться боль в груди, и это, как правило, плохой признак (указывает на гипоперфузию миокарда, вызванную повышенным напряжением стенок и потребностью миокарда в кислороде). Эхокардиография подтверждает диагноз.

з) Рассмотрение других диагнозов. Диагнозы, не связанные с сердцем, часто сопровождаются болью в груди.

1. Желудочно-кишечные нарушения обычно имитируют сердечную ишемию.

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Изжога и рефлюкс — классические проявления, но ГЭРБ может также проявляться в виде «боли в груди». Симптомы усугубляются в лежачем положении, при употреблении пищи, алкоголя и приеме ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) и устраняются антацидными препаратами.

• Спазм пищевода. Имитирует ишемию сердца или расслоение аорты (боль в средостении ± отражение в спину) и устраняется нитратами.

• Отраженная боль из-за субдиафрагмальных этиологий. Например, печеночные колики и пептическая язва.

2. Скелетно-мышечные причины:

• Дистрофия ребер. Боль, локализованная в одной точке на грудной стенке и усугубляющаяся при пальпации и движении грудной стенки.

• Шейный спондилез, вызывающий сжатие корешка нерва. Обычно простреливающая боль, идущая от шеи к рукам и усиливающаяся при движении шеей.

• Артрит плечевого сустава. Боль, усиливающаяся при движении плеча, может быть локализована при пальпации плечевого сустава.

3. Психические расстройства. Тревога и связанные с ней нарушения (паническое расстройство, депрессия с тревогой, соматизированное расстройство) являются относительно распространенными причинами болей в груди, но это диагнозы исключения.

4. Недостатки. Необходимо всегда проявлять должную осмотрительность, чтобы исключить серьезные причины боли в груди. Наличие тревоги или гастроэзофагеального рефлюкса не исключает возникновения серьезной причины боли в груди. Симптомы инфаркта миокарда могут быть неспецифическими; при остром инфаркте миокарда может возникнуть рвота, которая не всегда указывает на этиологию ЖКТ.

и) Обсуждение случая. Это мужчина среднего возраста со множеством рисков сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, ожирение, курение, этническая принадлежность). Его боль скорее всего связана с ишемией сердца: она носит типичный характер, устраняется в состоянии покоя и ассоциируется с диафорезом. Ухудшающееся прерывистое сдавливание грудной клетки вполне может быть неустойчивой стенокардией, а не ГЭРБ.

ЭКГ имеет большое значение при диффузном опущении ST-сегмента с повышением ST-сегмента в отведении aVR; это ЭКГ высокого риска, указывающая на окклюзию левой основной коронарной артерии, проксимальной левой основной нисходящей артерии или тяжелое поражение трех сосудов. У него либо неустойчивая стенокардия, либо NSTEMI; уровень тропо-нина позволяет отличить одно состояние от другого (нормальный при неустойчивой стенокардии и повышен при NSTEMI). В ожидании результатов анализов крови он должен пройти экстренное лечение (в том числе получить антитромбоцитарные средства). Скорее всего, ему потребуются стационарная коронарограмма и вмешательство (коронарное стентирование или обходное шунтирование коронарной артерии).

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2022