Организация лабораторной диагностики - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года

Оглавление статьи:

1. Клинико-биохимические исследования
2. Иммунологический мониторинг
3. Микробиологические исследования
4. Список использованной литературы

Неотложными состояниями называют патологические изменения в организме, приводящие к резкому ухудшению здоровья и угрожающие жизни человека. Такие ситуации требуют экстренных лечебных мероприятий. Современные представления о неотложных состояниях и способах их коррекции предъявляют все более высокие требования к лабораторному обеспечению этого процесса.

Особенностью неотложных состояний становится необходимость точной диагностики в минимально короткие сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики. Неотложные состояния, с которыми больные и пострадавшие поступают в лечебные учреждения, включают целый ряд нозологических форм.

С одной стороны, это повреждения разной этиологии: механическая, термическая, химическая травма (сочетанная и множественная травма с повреждением разных анатомических областей с острой кровопотерей, термические и химические ожоги), с другой - бактериальная и/или токсическая агрессия (гнойно-септические хирургические заболевания: перитонит, медиастинит, флегмоны, деструктивный панкреатит, отравления и др.).

Задача лабораторной диагностики неотложных состояний - выполнение исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, определения прогноза, коррекции заместительной или медикаментозной терапии (Кишкун А.А., 2012).

а) Клинико-биохимические исследования. Лабораторная служба должна обеспечивать круглосуточную поддержку лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, причем важнейшей характеристикой этой работы служит быстрота получения качественного и надежного результата.

Для решения поставленной задачи существует несколько вариантов лабораторий (Frazier W.T., 1997):

• "Персональная лаборатория пациента" - инвазивные катетеры или сенсоры и палатные анализаторы. Однако это дорого и не вполне надежно.

• Лаборатория, приближенная к пациенту, такая как POCT-лаборатория (Point of care testing). Экономически приемлема. Скорость, точность и стабильность результатов удовлетворительные.

• Центральная лаборатория. Достоверно, надежно, относительно недорого. Недостаток - время получения результата (20-60 мин).

В многопрофильном хирургическом стационаре с различной ургентной патологией проводить исследования только в режиме POCT дорого и не всегда информативно. Ошибки выявляются довольно часто, что, видимо, связано с отсутствием адекватного проведения контроля качества и недостаточной подготовкой персонала вне клинической лаборатории (Plebani M., 2006, 2009; Kazmierczak S.C., 2011). Больным при неотложных состояниях необходима многокомпонентная скрининговая лабораторная диагностика.

Для осуществления динамического наблюдения за состоянием гомеостаза пациента как во время хирургических вмешательств, так и при лечении больных, находящихся в критическом состоянии в реанимационных отделениях, а также пациентов клинических отделений необходимо умелое сочетание высокотехнологичных возможностей плановых лабораторий и скорости портативных анализаторов.

Обеспечение качества результатов и сокращение сроков исследований возможны при условии соблюдения единого технологического пути их производства, включая составление обоснованной заявки врачом-клиницистом, взятие биоматериала, его доставку, проведение исследований, получение и использование результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи.

Выбор между анализаторами, работающими в POCT-режиме, и экспресс-лабораторией должен осуществляться с учетом клинической значимости выполняемых анализов и экономических возможностей ЛПУ. Повысить качество выполняемых результатов поможет: централизация лабораторных исследований, автоматизация и информатизация производства лабораторных анализов, внедрение современных технологий на всех этапах лабораторного процесса.

В настоящее время отсутствуют единая структура и четкий регламент назначения и выполнения экстренных лабораторных исследований, что является серьезным недостатком в организации лабораторного обеспечения больных при неотложных состояниях. В таком случае единственный выход из сложившейся ситуации - разработка и утверждение в каждом ЛПУ положения об организации выполнения срочных лабораторных исследований в соответствии с имеющимися финансовыми, материально-техническими, кадровыми и профессиональными ресурсами.

В положении необходимо изложить основные организационные аспекты выполнения неотложных исследований, включая перечень лабораторных тестов (Кишкун А.А., 2012).

В соответствии с имеющимся опытом практической работы ведущих лечебных учреждений страны и зарубежных клиник оптимальным будет следующий перечень лабораторных исследований.

• Гематологические исследования:
o общий клинический анализа крови;
o время свертывания крови;
o подсчет количества ретикулоцитов в крови.

• Общеклинические исследования:
o общий клинический анализ мочи;
o общий клинический анализ спинномозговой жидкости;
o исследования на скрытую кровь (кал, моча, содержимое желудка, содержимое брюшной полости).

• Биохимические исследования:
o кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови, оксиметрия;
o общий белок;
o альбумин;
o мочевина;
o креатинин;
o глюкоза;
o креатинфосфокиназа (КФК), изофермент креатинфосфокиназы, преобладающий в сердечной мышце;
o изофермент креатинфосфокиназы, преобладающий в сердечной мышце (КФК-MB);
o тропонин;
o миоглобин;
o аспартатаминотрансфераза;
o аланинаминотрансфераза (АЛТ);
o лактатдегидрогеназа;
o щелочная фосфатаза;
o β-глутамилтрансфераза;
o амилаза;
o электролиты;
o β-субъединица хорионического гонадотропина человека;
o мозговой натрийуретический пропептид (NT-proBNP);
o билирубин общий и прямой;
o коллоидно-онкотическое давление;
o осмолярность;
o ионизированный кальций;
o лактат.

• Исследование коагуляции:
o протромбин по Квику;
o активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
o антитромбин III;
o фибриноген;
o тромбиновое время;
o D-димер;
o активированное время свертывания;
o тромбоэластограмма.

• Изосерологические исследования:
o группа крови;
o резус-фактор.

Перечень лабораторных исследований, выполняемых по срочным показаниям, должен быть согласован с ведущими специалистами лечебного учреждения и утвержден руководством ЛПУ.

Для улучшения лабораторного обследования больных с неотложными состояниями оптимально создание единой клинико-диагностической лаборатории и лаборатории экспресс-диагностики, находящейся в непосредственной близости к реанимационным отделениям и операционному блоку.

Это позволит проследить историю результатов, более эффективно решать вопросы использования анализаторов, снабжения расходными материалами, контроля качества, кадровых ресурсов. При необходимости по требованию клиницистов могут быть выполнены исследования, не входящие в утвержденный список анализов. Однако врачам клинических подразделений не стоит забывать, что срочные исследования по своей стоимости могут существенно превосходить плановые (Кишкун А.А., 2012).

При невозможности расположить единую клинико-диагностическую лабораторию в непосредственной близости от отделений, оказывающих экстренную медицинскую помощь, следует создать отдельную экспресс-лабораторию, структурно входящую в клинико-диагностическую лабораторию и функционально подчиняющуюся заведующему клинико-диагностической лабораторией.

В оснащение экспресс-лаборатории должны входить современные высокопроизводительные автоматические анализаторы, отвечающие следующим требованиям:
• простота обслуживания;
• наличие программного обеспечения;
• малый объем крови для исследования;
• получение результата измерения в течение короткого времени;
• одномоментное определение значимых лабораторных показателей.

Все виды анализаторов экспресс-лаборатории должны быть представлены в двух и более экземплярах, что позволит осуществлять непрерывность лабораторного процесса, включая плановое профилактическое обслуживание, и равномерно распределять нагрузку на приборы, что особенно важно при большом одновременном поступлении биологических образцов.

Примерный перечень оборудования для оснащения экспресс-лаборатории (с учетом основного и дублирующего оборудования):
• анализатор кислотно-основного состояния и газового состава крови, кооксиметрии;
• автоматический гематологический анализатор на 23-25 параметров с возможностью дифференциации пяти популяций клеток;
• гематологический экспресс-анализатор на 8-16 параметров;
• автоматический биохимический анализатор производительностью 200-400 тестов в час;
• биохимический экспресс-анализатор;
• автоматизированный анализатор электролитов с возможностью определения натрия, калия, кальция, хлора, лития в плазме, сыворотке, моче;
• экспресс-анализатор критических состояний, позволяющий определить специфические кардиомаркеры, такие как тропонин, КФК-MB, миоглобин, D-димер, C-реактивный белок;
• автоматический анализатор мочи на тестовых полосках;
• онкометр;
• осмометр;
• автоматический и/или полуавтоматический коагулометр;
• тромбоэластограф;
• автоматический биохимический экспресс-анализатор гликозилированного гемоглобина и глюкозы в цельной венозной и капиллярной крови;
• центрифуга для определения группы крови и резус-фактора с использованием гелевых технологий;
• лабораторный микроскоп;
• прибор для автоматической окраски мазков крови;
• СОЭ-метр (скорость оседания эритроцитов по Вестергрену);
• автоматизированное рабочее место врача клинической лабораторной диагностики (гематолога) - автоматический просмотр мазка крови, проведение анализа морфологии клеток.

Основной источник ошибок на постаналитическом этапе - ручной ввод результатов в бланки ответов. Оптимальным решением этой проблемы служит обеспечение автоматического переноса данных от анализаторов в информационную лабораторную сеть. Анализаторы экспресс-лаборатории должны быть подключены к лабораторной информационной системе для создания общей базы результатов лабораторных исследований.

Подключение анализаторов к лабораторной информационной системе позволит ускорить формирование бланков-ответов с результатами исследований, границами нормы каждого показателя, указанием отклонения показателя от нормы, что облегчит интерпретацию результатов лечащим врачом. Наличие анализаторов в ЛПУ позволит врачам клинических подразделений видеть результаты исследований сразу же после их выполнения, не дожидаясь получения данных на бумажных носителях.

Врач экспресс-лаборатории не должен лишь пассивно выполнять заказы клиницистов. Ему необходимо быть готовым проконсультировать лечащего врача об обнаруженных изменениях в лабораторных исследованиях, оценить их роль в патогенезе болезни и предложить дополнительные лабораторные исследования для наиболее надежной диагностики предполагаемой патологии у пациента.

Нормативные документы, регламентирующие работу лабораторной диагностики:

• Приказ № 389н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" от 6 июля 2009 г. В неврологическом отделении для больных с ОНМК необходимо провести анализ глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (МНО), АЧТВ в течение 20 мин с момента забора крови.

• Приказ № 599н "Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля" от 19 августа 2009 г.

В лечебных учреждениях, где оказывается неотложная помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в экстренном порядке и в любое время суток проводится определение гематокрита, уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, КФК-MB, D-димера, фибриногена в сыворотке крови, АЧТВ, активированного времени свертывания, КОС и газового состава крови.

В этом же приказе прописаны стандарт оснащения блока интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии, стандарт оснащения отделения неотложной кардиологии - лабораторное оборудование для автоматического определения гемоглобина, гематокрита, параметров коагулограммы (активированное время свертывания, АЧТВ, фибриногена, МНО, D-димера), электролитов (калия, натрия), тропонина, глюкозы, креатинина, билирубина, газового состава крови.

• Приказ № 819н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи методом трансплантации органов" от 9 октября 2009 г. и приказ № 944н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным" от 3 декабря 2009 г. (разъяснения относительно стандартов оснащения здесь отсутствуют).

• Приказ № 966н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями" от 8 декабря 2009 г. В лечебном учреждении, где создано урологическое отделение, обеспечивается проведение лабораторных исследований в экстренном порядке, круглосуточно: гематокрита, уровня глюкозы, натрия, калия, натрия, креатинина, мочевины в сыворотке крови, КОС.

• Приказ № 927н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком" от 15 ноября 2012 г. - стандарт дополнительного оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий (анализатор КОС).

• Приказ № 1044н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов" от 30 декабря 2009 г. - стандарт оснащения организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия":

o операционная для оказания медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца (из расчета на 20 коек) - анализатор КОС, портативный аппарат для измерения активированного времени свертывания, портативный анализатор КОС, электролитов и газового состава крови (один аппарат на две смежные операционные), аппарат для измерения аспартатаминотрансферазы;

o операционная кардиохирургического отделения (из расчета на 20 коек) - портативный аппарат для измерения активированного времени свертывания, портативный анализатор КОС, электролитов и газового состава крови (один аппарат на две смежные операционные);

o операционная и отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции - ЭКС (из расчета 20 коек) - портативный анализатор КОС, электролитов и газового состава крови (один аппарат на две смежные операционные).

• Приказ № 409н "Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи" от 1 июня 2010 г. - стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек):
o аппарат для определения КОС;
o аппарат для определения электролитов;
o аппарат для определения билирубина в капиллярной крови;
o система чрескожного мониторирования газового состава крови;
o тест-полоски для глюкометра;
o реактивы для аппаратов для определения КОС и электролитов крови.

• Приказ № 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" от 20 июня 2013 г. - стандарт оснащения ОСМПС:
o анализатор гематологический автоматический;
o анализатор для диагностики неотложных состояний;
o коагулометр автоматический;
o анализатор свертываемости и гемостаза;
o анализатор глюкозы в крови (глюкометр);
o набор для проведения копрологического исследования;
o устройство для фиксации и окраски крови (стейнер);
o экспресс-анализатор портативный.

• Приказ № 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю анестезиология и реаниматология" от 15 ноября 2012 г. - прописано количество необходимых ставок врачей-лаборантов и фельдшеров-лаборантов, а также необходимые помещения и оборудование лабораторий.

o Рекомендуемые штатные нормативы обеспечения круглосуточной работы отделения:
- врач клинической лабораторной диагнос¬тики - 4,75 ставки;
- медицинский технолог, медицинский лабо¬раторный техник (фельдшер-лаборант), лаборант - 4,75 ставки.

o Необходимые помещения и оборудование:
- кабинет для врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта;
- кабинет для лабораторного оборудования;
- автоматический анализатор КОС, электро¬литов, газового состава крови, глюкозы (помимо стандартных исследований).

б) Иммунологический мониторинг. К числу систем, участвующих в регуляции метаболизма, пролиферации клеток и регенерации тканей, поддержании физиологического гомеостаза организма, относится иммунная система. С позиций общей физиологии и патологии главной эффекторной функцией иммунной системы служит защита организма от чужеродных агентов.

Формирование иммунокомпетентными клетками воспалительного процесса - необходимый механизм борьбы со всем чужеродным и обеспечения репаративных процессов при повреждениях (Ярилин А.А., 2010).

Все виды неотложных состояний сопровождаются развитием воспаления. Исход заболевания во многом зависит от адекватности воспалительной реакции, развивающейся в ответ на действие повреждающих факторов или инфекционную агрессию. Степень функциональной лабильности иммунной системы (способность к адекватному ответу на полученную травму или заболевание) генетически детерминирована.

Неспособность к адекватному ответу реализуется в недостаточности или избыточности функционального потенциала отдельных звеньев иммунной системы. Самостоятельные и вместе с тем взаимообусловленные изменения различных звеньев иммунной системы составляют интегральный иммунный ответ на повреждение, определяющий дальнейший ход патологического процесса.

Интегральный воспалительный ответ иммунной системы на повреждение может быть адекватным и проходить без осложнений (нормергический тип). Гипоергический тип иммунного ответа характеризуется снижением числа и/или активности тех или иных групп иммунокомпетентных клеток, вялым течением воспалительных и репаративных процессов, склонностью к развитию затяжных септических патологий.

Выраженный иммунный ответ с увеличением количества и/или активности иммунокомпетентных клеток (гиперергический тип) увеличивает зону повреждения и способствует развитию полиорганной дисфункции.

Выполнение иммунологических исследований у пациентов с неотложными состояниями направлено на прогнозирование, раннее выявление и мониторинг течения гнойно-септических осложнений. Решение указанных задач обеспечивается путем оценки адекватности интегрального ответа иммунной системы на то или иное неотложное состояние (Булава Г.В., Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Годков М.А., 2009).

С этой целью, помимо стандартных клинико-биохимических методов, выполняемых по жизненным показаниям, необходимо провести следующие иммунологические исследования:

• популяционный состав лимфоцитов (CD3, CD19) методом проточной цитофлюориметрии;

• концентрация иммуноглобулинов (Ig) А, IgG, IgM (нефелометрическим методом);

• активность кислородного метаболизма нейтрофильных лейкоцитов - спонтанный и индуцированный тест с тетразолием нитросиним;

• уровень циркулирующих иммунных комплексов трех фракций - мелких, средних и крупных (нефелометрическим методом).

Для ранней диагностики септических осложнений следует использовать маркеры системной воспалительной реакции и сепсиса:
• С-реактивный белок;
• прокальцитонин;
• пресепсин.

Своевременное прогнозирование и ранняя диагностика гнойно-септических осложнений возможны только при получении объективных данных о состоянии иммунной системы пациента в ранние сроки после травмы или начала заболевания (1-2-е сутки).

Анализ иммунологических показателей позволяет оценить уровень и степень нарушений иммунного ответа и решить вопрос о необходимости проведения иммунотропной терапии, выполнении дополнительной диагностики (Булава Г.В., Абакумов М.М., 2007).

Заместительную терапию препаратами, содержащими иммуноглобулины (иммуноглобулин для внутривенного ведения, иммунные плазмы), следует проводить в ранние сроки (1-5-е сутки) после получения тяжелой или сочетанной травмы, особенно осложненных большой кровопотерей, значительными повреждениями кожи и мягких тканей, массивным инфицированием ран.

В последующие дни на основании анализа иммунограммы и при выявлении гипоергического типа иммунного ответа решают вопрос о необходимости применения иммуномодуляторов [азоксимера бромида (Полиоксидоний?), аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит?), тимуса экстракта (Тактивин?) и др.], способствующих восстановлению иммунного ответа на повреждение.

При гиперергическом типе иммунного ответа для купирования повреждающего воздействия иммунокомпетентных клеток на органы-мишени (почки, легкие и др.) используют препараты иммуноглобулинов для внутривенного ведения, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или стероидные гормоны (Дейл М.М., 1998; Дранник Г.Н., 2006).

Исследование иммунологических параметров необходимо проводить в динамике (не реже 1 раз в неделю), особенно при проведении направленной иммунокоррекции. В зависимости от выявленных нарушений спектр препаратов для иммунокоррекции и номенклатура выполняемых исследований могут быть расширены.

в) Микробиологические исследования. Большинство пациентов, госпитализируемых по экстренным показаниям, поступают в реанимационные отделения, где им проводят значительное количество высокотехнологичных инвазивных лечебно-диагностических процедур. Наиболее частыми и серьезными осложнениями у таких больных становятся гнойно-септические.

Развитие этих осложнений значительно повышает риск летального исхода, увеличивает длительность и стоимость лечения. Эффективность терапии пациентов с гнойно-септическими осложнениями во многом зависит от того, насколько быстро и качественно микробиологическая лаборатория проводит идентификацию возбудителей и определяет их чувствительность к антибиотикам.

В стационарах, оказывающих СМП, необходимо выделить категории пациентов, подлежащих обязательному микробиологическому обследованию на начальных этапах лечения. Прежде всего, к ним относятся пострадавшие с массивной кровопотерей, тяжелой сочетанной травмой, поражением центральной нервной системы (ЦНС), со значительными повреждениями кожи и мягких тканей.

Обязательному микробиологическому обследованию подлежат пациенты, которым проводят ИВЛ, а также больные с установленными внутрисосудистыми и мочевыми катетерами. Микробиологический мониторинг у таких пациентов необходимо проводить на постоянной основе, включая посевы отделяемого из всех имеющихся или предполагаемых очагов инфекции: дыхательных и мочевыводящих путей, ран, абсцессов, отделяемого дренажей, а также ликвора и крови.

Количество и перечень отбираемых проб зависят от конкретной клинической ситуации. Повторные исследования имеет смысл проводить с интервалом в 3-4 дня или при изменениях в состоянии больного.

1. Организация работы микробиологической лаборатории. Требования к размещению и планировке микробиологических лабораторий изложены в санитарно-эпидемиологических правилах СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" от 28.01.2008 (с изменениями и дополнениями от 02.06.2009 и 29.06.2011). Примерный перечень оборудования микробиологических лабораторий приведен в приказе МЗ РФ от 25.12.1997 № 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".

Оснащенность лаборатории должна определяться объемом и спецификой исследований и при этом обеспечивать максимально качественное выполнение всех этапов микробиологического анализа. В последние годы в связи с быстрым развитием медицинских технологий появилась возможность полной автоматизации микробиологических исследований. Имеющееся современное оборудование позволяет полностью автоматизировать все этапы классического микробиологического исследования - от первичного посева до выдачи результатов антибиотикочувствительности.

Внедрение автоматических микробиологических комплексов позволяет снизить время, необходимое для получения окончательного результата анализа, до 24-30 ч с момента доставки пробы в лабораторию. Использование таких систем экономически наиболее оправданно в лабораториях с большим потоком исследований.

2. Сбор проб для микробиологических исследований. Правила сбора проб для микробиологических исследований изложены в методических указаниях МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории". Медицинский персонал стационара должен быть обучен правилам сбора, хранения и транспортировки проб клинического материала для микробиологического исследования.

Погрешности в правилах сбора и транспортировки материала для посева приводят к ошибкам в диагностике возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам. Для отбора проб на микробиологические исследования необходимо использовать транспортные среды, позволяющие сохранять количественный и качественный состав возбудителей в образце в течение 24-48 ч. Перечень используемых транспортных сред должен определяться в каждой лаборатории в зависимости от исследуемых видов клинического материала и предполагаемых сроков доставки образцов в лабораторию.

3. Проведение исследования в лаборатории. Первичный посев клинического материала. Набор сред для первичного посева зависит прежде всего от вида исследуемого материала и, как следствие, вероятных возбудителей, которые планируется выделить. В ряде случаев целесообразно провести микроскопию нативного материала, окрашенного по Граму. Это позволит выбрать оптимальное количество питательных сред для первичного посева и сориентировать врачей-клиницистов в выборе стартовой антибактериальной терапии для тяжелых пациентов.

Идентификация микроорганизмов проводится после получения чистой культуры микроорганизма. Для этого применяются классические микробиологические методы или используются микробиологические анализаторы. Для идентификации патогенов классическими методами необходимо до 24 ч для бактерий и до 48 ч для грибов. Автоматизированные системы позволяют провести более точную идентификацию и сократить время идентификации патогена до 4-8 ч.

Сокращение времени идентификации возбудителей до нескольких минут стало возможным благодаря внедрению в работу лабораторий метода прямого белкового профилирования с помощью технологии MALDI-TOF масс-спектрометрии [MALDI - ионизация вещества с помощью матрицы и лазерного излучения (matrix assisted laser desorption ionization); TOF - принцип устройства анализатора масс-спектрометра, в котором заряженные частицы разделяются по времени пролета определенного расстояния (time of flight)]. Информация об идентификации в клиническом материале этиологически значимых возбудителей может помочь врачам в коррекции проводимой антибактериальной терапии.

Определение чувствительности возбудителей к антибиотикам - основная задача микробиологического исследования. Данный этап анализа может проводиться с использованием автоматических микробиологических анализаторов или ручных методов - диско-диффузионного или эпсилометрического (Е-тесты). Автоматические анализаторы работают с фиксированными наборами антибиотиков; панели анализаторов, как правило, включают широкий перечень противомикробных препаратов.

При определении чувствительности диско-диффузионным методом в лаборатории необходимо сформировать наборы антибиотиков для оценки чувствительности выделенных возбудителей. При формировании наборов следует учитывать рекомендации действующих нормативных документов и ориентироваться на формуляр (перечень) антибиотиков стационара. На основании этого документа аптека больницы проводит закупки антибиотиков, а лечащие врачи - антибактериальную терапию.

Соответственно, микробиологическая лаборатория обязана определять чувствительность возбудителей ко всем препаратам, включенным в формулярный перечень стационара. Формуляр лекарственных препаратов должен пересматриваться формулярной комиссией медицинского учреждения ежегодно.

Интерпретацию результатов чувствительности возбудителей к антибиотикам необходимо проводить строго в соответствии с критериями чувствительности. В Российской Федерации приняты методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания 4.2.1890-04). В их основу положены рекомендации по определению чувствительности возбудителей к антибиотикам Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and laboratory standards institute - CLSI), выпущенные в 2003 г. Критерии CLSI пересматриваются ежегодно, поэтому целесообразнее использовать в работе лабораторий рекомендации последних лет.

В настоящее время разработкой критериев чувствительности микроорганизмов к антибиотикам занимается и Европейский комитет по оценке антибиотикочувствительности (European committee on antimicrobial susceptibility testing - EUCAST). Стандарты, разрабатываемые EUCAST, обновляются регулярно и находятся в свободном доступе в Интернете на сайте организации - www.eucast.org.

4. Некультуральные методы исследования. Классическое микробиологическое исследование позволяет выделить из клинического материала возбудителей заболевания, идентифицировать их и определить фенотип устойчивости к антибиотикам. Однако микробиологические исследования длительны и трудоемки. Кроме того, некоторые микроорганизмы очень чувствительны к условиям забора и транспортировки клинического материала, условиям культивирования и наличию факторов роста в питательных средах.

Именно поэтому клиническая микробиологическая диагностика все чаще обращается к новым некультуральным методикам лабораторной диагностики, способным ускорить процесс идентификации возбудителей. Некультуральные методы диагностики - определение в клиническом материале не живых бактерий, а компонентов микробных клеток, нуклеиновых кислот возбудителей, биомаркеров иммунного ответа организма пациента на инфекционный процесс.

Постоянное совершенствование методов анализа нуклеиновых кислот приводит к значительному упрощению ранее трудоемких молекулярных тестов. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет быстро идентифицировать возбудителей заболевания и облегчает выделение трудно культивируемых микроорганизмов. Технологии сканирования генома с использованием флуоресцентных меток и молекулярных зондов помогают быстро и точно идентифицировать бактерии в любых образцах.

В настоящее время с помощью молекулярно-генетических методов проводят следующие исследования.

• Определение в клиническом материале отдельных видов микроорганизмов.

• Определение клональности выделенных штаммов микроорганизмов.

• Определение генетических детерминант устойчивости:
- стафилококков (mec A, mec C);
- энтерококков (VAN A, VAN B, VAN C);
- грамотрицательных бактерий (TEM, VIM, KPC, NDM, OXA и др.).

Исследования выполняют как с чистыми культурами микроорганизмов, выделенными из различных видов клинического материала, так и непосредственно с биологическими материалами. Работы, проводимые с чистыми культурами возбудителей, позволяют оценить эпидемиологическую ситуацию в стационаре. Обнаружение детерминант устойчивости непосредственно в клиническом материале может помочь быстро скорректировать проводимую антибактериальную терапию у конкретного больного.

Мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам - важная часть работы микробиологической лаборатории. На основании проведенных микробиологических исследований за определенный период времени (месяц, квартал, год и т.д.) проводят анализ набора основных возбудителей гнойно-септических осложнений и их чувствительности к антибиотикам. Подобное исследование может выполняться по каждому клиническому отделению или стационару в целом, по видам клинического материала, по отдельным нозологиям.

Микробиологический мониторинг играет ключевую роль в формировании стратегии и тактики использования противомикробных препаратов в стационаре и необходим для полноценного функционирования системы инфекционного контроля:

• позволяет разрабатывать в учреждении схемы стартовой антибактериальной терапии для тяжелых пациентов, максимально приближая эмпирическую терапию к этиологической;

• помогает проводить целенаправленные закупки противомикробных лекарственных препаратов;

• дает представление об изменении эпидемической ситуации в стационаре;

• позволяет отслеживать циркуляцию госпитальных микроорганизмов и своевременно проводить необходимые профилактические мероприятия.

Использование возможностей микробиологической лаборатории должно способствовать рациональному применению антибиотиков, уменьшению возникновения хронических форм заболеваний, сокращению сроков и уменьшению общей стоимости лечения, предотвращению распространения госпитальных инфекций и селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

5. Диагностика гемоконтактных вирусных инфекций. Распространение гемоконтактных вирусных инфекций (ГВИ), в число которых входят ВИЧ-инфекция и гепатиты В и С, является важной медицинской и социальной проблемой в Российской Федерации (Покровский В.В., 2007). В результате изменения структуры общества, ухудшения социально-экологических условий, урбанизации и резко возросшей миграционной активности в последние два десятилетия в России сложилась крайне неблагоприятная ситуация по ГВИ (Онищенко Г.Г., 2012).

Основными путями заражения ГВИ в России являются инфицирование при внутривенном употреблении психоактивных веществ, гомо- и гетеросексуальные контакты (Мазус А.И., 2009). В ЛПУ регулярно поступают пациенты, имеющие в качестве сопутствующей патологии различные инфекционные заболевания, в том числе и ГВИ. Особенно велика доля лиц, инфицированных ГВИ, в ОСМПС. По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в 2012 г. выявляемость антител к ВИЧ среди пациентов института составила 2%, антител к вирусу гепатита С - 10,9%, поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) - 2,1%.

Высокая встречаемость ГВИ у пациентов с неотложными состояниями (огнестрельными, колото-резаными ранениями, травмами различного генеза и т.д.) зачастую связана с особенностями их социальной модели поведения (Мазус А.И., 2008). Среди таких пациентов высока доля лиц с нестабильным психоэмоциональным статусом и психическими расстройствами. Нередко больные поступают в ОСМПС с наличием клинических признаков алкогольного или наркотического опьянения, что затрудняет проведение эффективной диагностики основного заболевания.

Рост числа лиц, инфицированных ГВИ, обращающихся как за плановой, так и экстренной медицинской помощью, создает предпосылки для распространения этих инфекций внутри стационара как среди пациентов, так и медицинского персонала по типу внутрибольничной инфекции (Покровский В.И., 2011). При несвоевременном информировании медицинских работников о наличии у пациентов ГВИ и при отсутствии клинических признаков инфекции существенно возрастает риск заражения во время выполнения профессиональных обязанностей.

Инфицирование наиболее часто происходит при микротравме кистей рук, уколах и порезах колюще-режущим медицинским инструментарием (Михеева И. В., 2009). Именно поэтому все аварийные ситуации, связанные с травмированием на рабочем месте, должны регистрироваться.

В ОСМПС особенно велика встречаемость ГВИ в отделениях хирургического, реанимационного, психосоматического и токсикологического профилей. Согласно данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в 2012 г. частота встречаемости антител к ВИЧ в отделениях токсикореанимации, центра по лечению отравлений и нейрохирургической реанимации составила 11,5; 2,9 и 2,2% соответственно. Антитела к вирусу гепатита С в токсикореанимации, центре по лечению отравлений и общей реанимации выявлены в 40,8; 14,6 и 12,0% случаев соответственно.

Наибольшее количество пациентов с HBsAg зарегистрировано в отделениях токсикореанимации, ожоговой и хирургической реанимации - 3,3; 3,0 и 3,0% соответственно.

Доля лиц, инфицированных ГВИ, значительно выше среди пациентов, оперированных по экстренным показаниям, что представляет особую опасность внутрибольничного распространения, учитывая отсутствие каких-либо лабораторных данных обследования на ГВИ. В 2012 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского наиболее высокая частота встречаемости ВИЧ была отмечена в нейрохирургической реанимации - 2,2%, антител к вирусу гепатита С - в кардиореанимации (4,9%), HBsAg - в хирургической реанимации, кардиореанимации и нейрохирургической реанимации, составив 3,0; 1,4 и 1,5% соответственно.

Отмечено также увеличение числа выявленных случаев микст-инфекции. За период с 2008 по 2012 г. встречаемость микст-формы (ВИЧ + гепатит С) у пациентов института увеличилась в 1,6 раза.

Учитывая высокую частоту встречаемости ГВИ у больных с ургентными видами патологий, следует организовать скрининговую диагностику этих инфекций в ЛПУ, оказывающих экстренную медицинскую помощь.

В настоящее время обследования на ГВИ регламентированы следующими документами:

• Постановлением № 1017 от 13 октября 1995 г. "Об утверждении правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";

• приказ Роспотребнадзора от 1 октября 2008 г. № 122 "О мерах по совершенствованию эпиднадзора за вирусными гепатитами в городе Москве";

• Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08;

• приказ МЗ РФ № 322 от 21 октября 2002 г. "О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления HBsAg и антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) в сыворотке крови человека";

• приказ МЗ РФ № 292 от 30 июля 2001 г. "Об использовании иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека".

Для диагностики ГВИ первоначально используют иммуноферментные [иммуноферментный анализ (ИФА)] тест-системы на анти-ВИЧ/р24 ВИЧ, антитела к вирусу гепатита С и HBsAg. В случае получения первично положительного результата на ВИЧ проводят верификацию при помощи иммуноблоттинга. Для верификации положительной реакции на гепатиты В и С используют специальные подтверждающие ИФА-тесты, основанные на нейтрализации HBsAg специфическими антителами или раздельном определении антител к различным белкам вируса гепатита С (core, NS3, NS4, NS5).

Вследствие высокой актуальности диагностики ГВИ время выполнения вышеописанного алгоритма должно составлять от 1 до 3 дней (в случае проведения верификации). Для получения предварительных результатов можно также использовать иммунохроматографические ("быстрые") тесты. Следует отметить, что применение "быстрых" тестов не отменяет стандартную процедуру обследования на ГВИ.

В последнее время большое внимание уделяется проблеме скрытых форм ГВИ. Они протекают с атипичным серологическим профилем, что приводит к получению ложнонегативных результатов в ходе стандартного лабораторного обследования. Причинами этого могут быть:

• проведение исследования в период серологического окна;

• особенности реагирования иммунной системы человека (иммунодефицитные состояния, в том числе обусловленные иммуносупрессивной терапией);

• низкий уровень вирусной репликации в результате интерференции вирусов при микст-формах ГВИ;

• высокая генетическая вариабельность возбудителей ГВИ, приводящая к недостаточно эффективной детекции мутантных вариантов вирусов существующими коммерческими тест-системами.

Для выявления скрытых форм ГВИ необходимо расширить существующий алгоритм обследования дополнительными серологическими маркерами (например, анти-HBcAg IgG), а также методами прямого выявления генетического материала возбудителей: ПЦР, транскрипционно-опосредованной амплификацией и др.

Видео урок общий анализ крови в норме и при болезни

- Рекомендуем вам также статью "Распространенные ошибки лабораторной диагностики - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2025