Показания для апикальной хирургии зуба

Систематические обзоры с метаанализом, исследования с большим объёмом выборки и практические исследования свидетельствуют о чрезвычайно высокой средне- и долгосрочной выживаемости зубов после ортоградного эндодонтического лечения без развития поражений периапикальных тканей.

Если консервативное эндодонтическое лечение зуба неэффективно или не может быть выполнено повторно, а также установлено, что причина неудачи не связана с заболеваниями пародонта, травмой или дефектом реставрации, лечением выбора часто является апикальная хирургия (АХ).

Хотя истоки апикальной хирургии (АХ) можно проследить с доколумбовых времён, современная эндодонтическая хирургия начала свой путь в начале 1960-х годов вместе с признанием эндодонтии в качестве специальности в США в 1964 году.

Основной целью апикальной хирургии (АХ) является сохранение естественного зуба. Это достигается путём удаления части корня с анатомическими образованиями, заполненными некротизированными тканями, микроорганизмами и/или корневой пломбой, когда полноценная обтурация не может быть выполнена традиционным способом.

Значительные достижения в использовании увеличения и освещения, в частности изобретение хирургического операционного микроскопа (ХОМ) в конце 1980-х годов и расширение вспомогательного арсенала инструментов и материалов, привели к созданию протоколов АХ, так что зубы, которые могли бы быть удалены, в настоящее время имеют предсказуемые шансы на сохранение. АХ в настоящее время считается микрохирургической процедурой в прямом смысле слова.

Цель этой и последующей статьи на сайте состоит в том, чтобы рассмотреть показания и противопоказания для апикальной микрохирургии, процедуры, связанные с ней, в том числе разрез и мобилизацию лоскута, препарирование доступа к верхушке, апикальный кюретаж, резекцию верхушки корня, препарирование и обтурацию верхушки корня, позиционирование лоскута и ушивание, а также инструкции, которые даются пациенту в отношении послеоперационного ухода после эндодонтической хирургии.

а) Показания к апикальной хирургии (АХ). Основными показаниями для АХ являются безуспешность эндодонтического лечения, осложнения во время лечения, инородные материалы, которые невозможно извлечь, в корневом канале или периапикальных тканях, анатомическая сложность системы корневого канала, которая делает невозможной полную очистку, формирование и обтурацию системы корневых каналов через ортоградный доступ, случаи, сопровождающиеся клинической симптоматикой, дополнительные операции и диагностическая операция.

б) Неудачное эндодонтическое лечение. Если предыдущее консервативное лечение корневого канала не привело к излечению, а создание повторного ортоградного доступа или удаление штифтов может привести к перфорации, перелому корня и/или невозможности изготовления рациональной реставрации, показано апикальное хирургическое вмешательство (рис. 1).

Рисунок 1. А. Из-за неадекватно проведённого эндодонтического лечения, большого штифта и наличия жалоб у пациента решили провести периапикальную операцию на первом нижнем премоляре. В. Послеоперационная рентгенограмма после эндодонтической хирургии. В качестве обтурационного материала использовался минерал триоксид агрегат (МТА). С. Периапикальная рентгенограмма 4,5 года спустя показывает полное восстановление периапикальных тканей и функции зуба

в) Осложнения во время лечения. Большинство осложнений можно исправить ортоградным путём (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Однако, если нехирургическая коррекция этих осложнений не представляется возможной или целесообразной, для сохранения зубов показана АХ. К процедурным осложнениям, которые могут потребовать АХ, относятся образование ступеней, перфорация корней, поломка инструментов и недостаточное или избыточное пломбирование каналов (рис. 2).

Рисунок 2. А. Никель-титановый файл сломался внутри мезиобуккального канала первого нижнего моляра. В. Из-за наличия жалоб у пациента была проведена периапикальная операция. Для обтурации корней использовался MTA. С. Периапикальная рентгенограмма, сделанная 32 месяца спустя, показывает полное восстановление периапикальных тканей

г) Обтурационные материалы, которые невозможно извлечь. Если обтурационные материалы не могут быть удалены консервативным путём или находятся за пределами корневого канала и вызывают проблемы, для сохранения зуба показана АХ (рис. 3).

Рисунок 3. А. Предоперационная рентгенограмма левого верхнего премоляра показывает наличие выведенного в периапикальные ткани пломбировочного материала. В. Из-за наличия жалоб у пациента была проведена периапикальная операция. В качестве обтурационного материала использовался МТА. С. Послеоперационная рентгенограмма, полученная 18 месяцев спустя, показывает заживление периапикальных тканей

д) Сложная анатомия системы корневых каналов. Сложная анатомия, выраженный изгиб и кальцификации каналов, которые делают невозможным консервативное лечение, являются показаниями для хирургической эндодонтии (рис. 4).

Рисунок 4. А. Предоперационная рентгенограмма показывает наличие dens in dente в верхнем правом премоляре. В. Из-за невозможности выполнить консервативное эндодонтическое лечение была проведена периапикальная операция. С. Рентгенограмма, сделанная 20 месяцев спустя, показывает полное заживление дефекта

е) Случаи, сопровождающиеся клинической симптоматикой. Если повторное консервативное лечение не облегчает боль и не улучшает состояние, а повторное консервативное лечение не представляется возможным, чтобы устранить имеющиеся проблемы, следует прибегнуть к апикальной хирургии (АХ) (рис. 5).

Рисунок 5. А. Предоперационная рентгенограмма в области верхней челюсти справа у юного пациента демонстрирует выведение пломбировочных материалов в периапикальные ткани. В. Из-за наличия сохраняющегося отёка и дискомфорта на обоих резцах была проведена периапикальная операция. С. Послеоперационная рентгенограмма, сделанная 12 месяцев спустя, показывает полное заживление дефекта

ж) Дополнительные операции. К дополнительным хирургическим манипуляциям относятся резекция корней, гемисекция, удлинение клинической коронки, реплантация зубов и трансплантация (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

з) Диагностическое вмешательство. Существуют участки рентгенопрозрачности, которые вызваны не инфекцией корневого канала и могут имитировать поражения периапикальных тканей эндодонтического происхождения. Подозрительные и незаживающие поражения требуют диагностической операции и проведения биопсии для гистологического исследования (см. отдельную статью - просим пользоваться формой поиска выше).

и) Противопоказания к апикальной хирургии. Противопоказаниями для апикальной хирургии (АХ) являются (1) общемедицинские или системные осложнения, (2) неизбирательное применение периапикальной хирургии, (3) анатомические факторы и (4) неустановленная причина неэффективности лечения.

к) Выбор случая и планирование лечения. Одним из наиболее важных аспектов для апикальной микрохирургии является знание того, когда её стоит выполнять. Выбор случая значительно влияет на исход вмешательства, а значит, на будущий выбор протокола лечения и долгосрочные показатели успеха. Наиболее важным диагностическим инструментом для этой цели стала конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ; см. отдельную статью - просим пользоваться формой поиска выше). Кроме того, задолго до самой операции можно подготовить соответствующее оснащение и определить стратегический подход.

С помощью КЛКТ-исследования, которое укажет точное расположение очага поражения в периапикальных тканях, можно спланировать лечение.

- Читать "Протокол апикальной хирургии зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.6.2023