Планирование повторного ортоградного эндодонтического лечения зуба

В большинстве случаев повторное оротградное лечение корневого канала является первым методом выбора либо для устранения нежелательных последствий предыдущего эндодонтического лечения, либо для коррекции предыдущего неадекватного эндодонтического лечения при отсутствии клинических и рентгенологических признаков (рис. 1).

Рисунок 1. Типичные случаи, в которых по разным причинам требуется повторное эндодонтическое лечение. А и В. Зубы нуждаются в повторном лечении в результате разрушения их реставраций. С и D. Верхний левый премоляр требует повторного эндодонтического лечения в результате безуспешности предыдущего лечения

Кроме того, повторное консервативное эндодонтическое лечение, как правило, предпочтительнее других вариантов лечения, потому что процедура менее инвазивна, чем хирургическая эндодонтия, реплантация, трансплантация и удаление с замещением имплантатом.

Помимо технических проблем, связанных с повторным эндодонтическим лечением, следует учитывать и другие аспекты. Наиболее важными из них являются рентабельность лечения, пародонтологический статус, ткани зуба, оставшиеся после удаления всех поражённых кариесом тканей и уже существующих реставраций, возможность восстановления зуба, общая стоимость лечения, необходимость хирургического удлинения клинической коронки для того, чтобы установить подходящую искусственную коронку, а также эстетика и возможность восстановления функции.

На принятие решения при различных вариантах лечения может повлиять вопрос финансовых вложений. Как повторное микрохирургическое эндодонтическое лечение, так и повторное консервативное эндодонтическое лечение с изготовлением коронки являются более рентабельными по сравнению с удалением и установкой имплантата.

Врач должен всегда оценивать пародонтологический статус, возможность реставрации и функциональность зуба во время обследования. Следует также оценить окклюзионные контакты зуба, особенно если во время предыдущего лечения окклюзионная поверхность зуба долгое время была редуцирована (рис. 2).

Рисунок 2. А. Окклюзионная поверхность правого нижнего второго моляра была редуцирована после предыдущего эндодонтического лечения. В. Окклюзионный вид зуба, который нуждается в реставрации. С. Недостаточно пространства для установления полноценной коронки на зуб

Важную помощь в планировании лечения оказывает выполнение КЛКТ до начала эндодонтического повторного лечения. Практикующие врачи должны обращаться к КЛКТ только после прохождения соответствующих курсов и получения опыта и знаний по интерпретации КЛКТ-визуализаций и их ограничениям. Европейская академия стоматологической и челюстно-лицевой радиологии рекомендовала включить курсы по КЛКТ в программы как бакалавриата, так и аспирантуры, а также в программы непрерывного образования для стоматологов и эндодонтистов с целью повышения их квалификации в отношении интерпретации томографических визуализаций, используемых в их клинической практике.

Хотя КЛКТ может быть важным подспорьем для врача, это не означает, что она должна выполняться во всех случаях повторного эндодонтического лечения. КЛКТ может быть выполнена, если:

• традиционная двумерная (периапикальная) рентгенография не дала достаточной информации о причине (причинах) безуспешности предыдущего эндодонтического лечения (рис. 3);

Рисунок 3. А. 2 года назад было выполнено эндодонтическое лечение верхнего левого второго премоляра, однако после лечения пациент жаловался на боль и чувствительность при перкуссии и пальпации. В. КЛКТ-реформат в корональной проекции показал апикальную перфорацию в щёчном корне (обозначено белой стрелкой)

• результаты традиционной двумерной (периапикальной) рентгенографии, предположительно, свидетельствуют о сложной анатомии корневого канала у зуба с эндодонтическим лечением в анамнезе (рис. 4);

• существует вероятность неудачи и наличия корневых каналов, которые не могут быть адекватно обнаружены с помощью обычной двумерной рентгенографии (рис. 4 и 5).

Рисунок 4. А и В. Периапикальная рентгенограмма показала вероятность сложной анатомии корневых каналов первого левого моляра нижней челюсти. С. Аксиальный реформат КЛКТ показал, что дистолингвальный канал был пропущен (обозначено белой стрелкой). D. Было выполнено повторное эндодонтическое лечение зуба Рисунок 5. А. На рентгенограмме верхнего правого первого моляра есть признаки перфорации дна полости зуба, возникшей при препарировании полости доступа. КЛКТ-ви-зуализация в корональной (В) и сагиттальной (С) проекции показала перфорацию трифуркации. D. Верхнечелюстные левые первый и второй моляры с вероятной перфорацией трифуркации после ампутации пульпы. На КЛКТ-реформатах в корональной (Е) и сагиттальной (F) проекциях признаков перфорации трифуркации не наблюдалось

Основываясь на протоколах лечения, стоматолог должен решить, достаточно ли обычной рентгенографии для начала повторного эндодонтического лечения или требуется дополнительная информация, предоставляемая КЛКТ. Риски и преимущества выполнения КЛКТ необходимо обсудить с пациентом, а затем врач и пациент должны прийти к решению о том, выполнить ли томографию или ограничиться обычной рентгенографией во время планирования лечения.

Повышенный уровень облучения, более высокая стоимость и низкое разрешение являются недостатками КЛКТ по сравнению с периапикальной рентгенографией.

Не существует единого плана лечения для всех зубов с эндодонтическим лечением в анамнезе и сохраняющимся поражением периапикальных тканей. Каждый случай должен оцениваться индивидуально, и решение о плане лечения должно приниматься исходя из предпочтений пациентов, возможностей проведения максимально эффективного лечения и с учётом прогноза.

Большинство пациентов с апикальным периодонтитом заинтересованы в сотрудничестве, поэтому с ними необходимо обсудить возможные варианты и принять окончательное совместное решение.

а) Риски и преимущества повторного лечения. Как и при любом стоматологическом лечении, риски, преимущества, альтернативные методы лечения и последствия выбора, ожидаемое время лечения, прогноз и затраты всегда должны обсуждаться с пациентом до начала лечения.

Консервативное повторное лечение корневых каналов обладает множеством потенциальных рисков. К ним относятся перелом керамической коронки во время создания доступа, перелом корня во время удаления штифта и разрушение искусственной коронки, которое может потребовать её замены. Кроме того, могут возникнуть ятрогенные осложнения, такие как обширное удаление тканей зуба, транспортация канала, создание ступенек или даже перфорация. Также возможна поломка инструмента, что может препятствовать полному удалению обтурационных материалов. Эти осложнения могут повлиять на исход лечения.

В то же время повторное лечение защищает и сохраняет естественный зуб пациента и позволяет избежать длительного лечения и дополнительных затрат.

- Читать "Протокол повторного ортоградного эндодонтического лечения зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.6.2023