Протокол повторного ортоградного эндодонтического лечения зуба

а) Доступ через полную искусственную коронку или существующую реставрацию. Принятие решения об удалении всех существующих реставраций во время повторного эндодонтического лечения зависит от нескольких факторов.

В большинстве случаев врач должен удалить все существующие реставрации до начала эндодонтического лечения из-за возможности развития или наличия рецидивирующего кариеса. Кроме того, разумно удалить предыдущую реставрацию, а также кариес перед повторным эндодонтическим лечением, чтобы определить, возможно ли в будущем установить полноценную реставрацию или нет. Однако, если пациенту недавно качественно выполнили реставрацию, её удаление увеличит стоимость лечения.

В таком случае может быть рекомендовано сформировать полость доступа через предыдущую реставрацию (рис. 1). Сохранение искусственной коронки также может улучшить изоляцию коффердамом и поддержать окклюзию с наименьшим изменением эстетики. Однако это может помешать врачу обнаружить трещины, пропущенный корневой канал(-ы) и рецидив кариеса. Если в зубе имеется реставрация из амальгамы, всегда есть вероятность непреднамеренного проталкивания фрагментов амальгамы (образовавшихся во время препарирования полости доступа) в пространство корневого канала и блокирования его прохождения.

Рисунок 1. Примеры препарирования полости доступа с уже существующими реставрациями и без них. А. Верхний правый второй премоляр с недавно установленной металлокерамической коронкой, имеющий клинические признаки воспаления. В. Сформирована полость доступа через коронку. С. Контрольная рентгенограмма через 1 год после лечения показала успешный исход, зуб был клинически бессимптомным. D. Верхний правый первый премоляр является опорой мостовидного протеза. Поскольку краевая адаптация протеза и эстетика были удовлетворительными, повторное эндодонтическое лечение проводилось через искусственную коронку. Е. Был обнаружен пропущенный корневой канал. F. Несмотря на безуспешные попытки удалить выведенную за пределы корня гуттаперчу, периапикальная рентгенограмма показала исчезновение очага деструкции костной ткани через 18 месяцев

Согласно форме оценки сложности случая Американской эндодонтической ассоциации, повторное эндодонтическое лечение корневого канала было классифицировано как очень сложное. Если же зуб имеет покрытие полной искусственной коронкой или является опорой мостовидного протеза и подлежит повторному эндодонтическому лечению, это, безусловно, увеличит сложность, и может быть разумнее направить пациента к эндодонтисту. Дополнительная информация по этому вопросу содержится в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше.

Даже если в зубе установлен штифт или литая культовая штифтовая вкладка и недавно выполнена реставрация, настоятельно рекомендуется удаление всех существующих реставраций.

б) Удаление существующих реставраций. Результаты эндодонтического лечения могут в большей степени зависеть от краевого прилегания реставрации, чем от качества обтурации корневого канала. Поэтому из-за возможности коронково индуцированной бактериальной инвазии каналов необходимо удалить уже существующие реставрации коронки и оценить вероятность наличия вторичного кариеса и контаминации корневых каналов (рис. 2).

Рисунок 2. А. Предоперационная рентгенограмма показывает широкий зазор между коронкой и корнем с периапикальным поражением. В. Интраоральная фотография показывает плохое краевое прилегание коронки. С. Корональный реформат КЛКТ показывает большой промежуток между двумя корневыми каналами и вкладкой, а также очаг периапикального поражения. D. Сагиттальный реформат КЛКТ также показывает промежуток между двумя корневыми каналами и коронкой. Е. После снятия коронки обнаружен обширный кариозный процесс. F. После окрашивания дентина кариес-маркером в обоих каналах выявлены глубокие кариозные поражения

Если в зубе, покрытом полной коронкой и имеющем реставрацию из композита или амальгамы, обнаруживаются признаки рецидива кариеса, нарушения краевого прилегания, показано полное удаление реставрации. В большинстве случаев необходимо удаление полных искусственных коронок, чтобы увидеть какую-либо необнаруженную бактериальную контаминацию. Удаление уже существующих реставраций позволяет обследовать зуб на возможное наличие рецидивирующего кариеса и перелома и оценить возможность восстановления зуба.

Если очевидна коронково индуцированная бактериальная инвазия, должны быть исследованы все оставшиеся ткани зуба, в том числе каналы и дно пульпарной камеры. Если оставшиеся ткани зуба оцениваются как недостаточные, следует рассмотреть ортодонтическую экструзию корня (см. отдельную статью сайта - просим пользоваться формой поиска выше).

в) Устранение обструкций канала. Обструкции канала обычно препятствуют успешному прохождению системы корневых каналов во время орто-градного эндодонтического лечения. Для устранения этих проблем, возможно, должно выполняться хирургическое лечение.

Обструкции канала включают штифты и вкладки, кальцификацию системы корневых каналов, ятрогенные ступеньки, дентинные опилки в системе корневых каналов, сломанные инструменты, серебряные штифты или металлические опилки, а также некоторые пастообразные материалы. Устранение непроходимости каналов, это, как правило, сложная клиническая ситуация, которая часто требует обширной подготовки врача и наличия соответствующего опыта. В интересах пациента следует рассмотреть направление к эндодонтисту.

Есть три основных подхода к клиническим ситуациям со сломанным эндодонтическим инструментом: (1) попытка удалить инструмент ортоградно или хирургически, (2) попытка обойти инструмент или (3) обработка и обтурация канала со сломанным инструментом.

Прежде всего следует установить диагноз и составить план лечения для извлечения инструмента с использованием периапикальной рентгенограммы и КЛКТ (см. отдельную статью сайта - просим пользоваться формой поиска выше).

Как уже говорилось в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), перелом большинства вращающихся никель-титановых (NiTi) инструментов происходит в апикальной трети каналов. Если сломанный инструмент находится за изгибом и выходит за пределы апикального отверстия, стоит рассмотреть хирургический подход, потому что при удалении жертвуются менее ценные ткани по сравнению с ортоград-ным подходом. Если же ожидается, что объём удаления тканей зуба после операции будет больше, то нужно прибегнуть к ортоградному лечению.

Попытка обойти сломанный инструмент может оказаться не столь успешной, как удаление с помощью ультразвука, и привести к ятрогенным осложнениям, таким как образование ступеней, перфорации и транспортации, особенно в изогнутых каналах. Вообще, обход сломанного инструмента зависит от методики: эта процедура требует от врача опыта, тактильной чувствительности и упорства.

Если инструмент ломается в апикальной трети канала на более поздней стадии инструментальной обработки и для его извлечения должно быть удалено чрезмерное количество тканей зуба, сломанный файл должен рассматриваться как часть корневой пломбы, и следует запланировать периодическое наблюдение. Герметичность обтурации канала не нарушается из-за наличия сломанного файла или другого металлического фрагмента.

Ультразвуком можно эффективно удалить сломанный инструмент, если процедура выполняется при большом увеличении и достаточном освещении.

Формирование ступеней во время обработки корневого канала может быть аналогично сломанным инструментам в том смысле, что они так же способны ограничивать инструментальную обработку в апикальном направлении. Ступени, как правило, образуются на внешней стенке канала, когда препарирование проводится без учёта кривизны канала (рис. 3). Эти проблемы обычно возникают, когда файлы из нержавеющей стали должным образом не изгибают соответственно кривизне канала перед введением в него.

Рисунок 3. А. Предоперационная рентгенограмма показывает образование ступени на наружной стенке канала относительно его изгиба (обозначено белой стрелкой). В. Интраоперационная рентгенограмма, показывающая предварительно изогнутый К-файл #10 в истинном канале после пломбирования ступени минерал триоксид агрегатом (обозначено белой стрелкой). С. Послеоперационная рентгенограмма показывает обтурацию истинного корневого канала за ступенью

Традиционные файлы из нержавеющей стали, в отличие от NiTi-файлов, имеют агрессивные (пирамидальные) кончики и, если не выполнить их предварительный изгиб они, как правило, выпрямляют каналы, в результате чего формируется ступень. Перемещение корневых каналов и образование ступени также могут происходить во время обработки, если регулярно не удалять скопление дентинной стружки. Важно держать канал влажным и постоянно орошать с помощью ирригационной иглы меньшего диаметра, чем во время инструментальной обработки, чтобы избежать обструкции дентинными опилками.

Распознавание и визуализация ступеней в канале имеет важное значение для профилактики перфораций и других технических ошибок. Исследования показали, что гибкие NiTi-инструменты с режущими гранями с неагрессивными кончиками создают значительно меньше апикальных транспортаций, чем NiTi-инструменты с плоскими гранями или с агрессивным кончиком. Дополнительная информация об устранении ступеней дана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

г) Извлечение штифта и кулыпевой внутрикорневой вкладки. Успешность удаления штифтов и культевых штифтовых вкладок во время повторного лечения зависит от множества факторов. Они включают в себя уровень квалификации врача, его опыт, подготовку и выбор инструментов. Твердосплавные боры малого диаметра с длинным хвостовиком и ультразвуковые системы, используемые в сочетании со стоматологическим операционным микроскопом, облегчают лечение и дают предсказуемый результат.

К прочим факторам относятся тип материала вкладки (литьё по сравнению с композитом или амальгамой), длина и диаметр штифта или внутрикорневой части литой вкладки, расположение штифта, тип материала штифта (металлический или неметаллический) и различные цементные или адгезивные системы, используемые для фиксации штифтовой вкладки. Любые методы удаления штифтов могут представлять риск для сохранения тканей зуба. Некоторые штифты может быть трудно извлечь, если они длинные, хорошо адаптированы к каналу или зафиксированы адгезивными системами или полимерными цементами (рис. 4).

Большинство штифтов являются прямыми и обычно удаляются с помощью твердосплавных боров малого диаметра с длинным хвостовиком под операционным микроскопом. Однако неметаллические штифты, такие как циркониевые под цвет зуба или волоконные, бывает трудно отличить от тканей зуба. Боры малого диаметра в сочетании с операционным микроскопом позволяют консервативно удалить штифт без дополнительного ущерба для тканей зуба (см. рис. 4).

Рисунок 4. А. Предоперационная рентгенограмма показывает длинную литую вкладку, установленную в канале верхнего правого резца, имеющего поражение периапикальных тканей. В. Извлечённый литой штифт, стенки канала выглядят неповреждёнными. С. Рентгенограмма, сделанная сразу после удаления вкладки, показывает нетронутую дентинную стенку. D. Рентгенограмма через 12 месяцев после лечения показывает восстановление периапикальных тканей

При подготовке к извлечению штифта материал культи должен быть тщательно удалён по периметру с помощью алмазного бора, бора по металлу или твердосплавного бора и ультразвуковой насадки, чтобы сохранить часть штифта в коронковой части зуба для облегчения удаления внутрикорневого фрагмента.

Эту процедуру лучше всего выполнять при помощи освещения и увеличения, чтобы помочь сохранить окружающие ткани зуба во время процедуры. После удаления материала культи любой видимый цемент, окружающий штифт по периметру, может быть удалён с помощью тонкой ультразвуковой насадки или пламевидного алмазного бора. По мере ультразвуковой обработки нужно следить за появлением подвижности штифта.

Штифты с резьбой, как правило, можно ослабить ультразвуковой обработкой против часовой стрелки и извлечь различными кровоостанавливающими зажимами или щипцами с тонкими кончиками. Однако эту процедуру следует выполнять с осторожностью, поскольку без водяного охлаждения она быстро приводит к чрезвычайно высокому нагреву. Кроме того, ультразвуковым наконечником нужно касаться обнажённой части штифта в различных участках с интервалами длительностью не более 15 секунд.

Ультразвуковые насадки, используемые без водяного охлаждения и помещённые в контакт со штифтами, вызывают повышение температуры на внешней поверхности корня на 10 градусов в течение 1 минуты.

Если эта пороговая температура будет достигнута, выработка тепла может вызвать некроз тканей пародонта с возможной потерей зуба и костной опоры.

Штифты, зафиксированные с помощью композитного цемента, и волоконные штифты трудно ослабить и удалить с помощью ультразвука, поэтому их следует извлекать с помощью твердосплавного бора малого диаметра под операционным микроскопом.

После извлечения штифта остатки цемента можно удалить с помощью комбинации растворителей, вращающихся или ручных инструментов или ультразвуковых насадок.

д) Извлечение гуттаперчи. Гуттаперча является универсальным и наиболее часто используемым обтурационным материалом. Поэтому во время повторного эндодонтического лечения, с тем чтобы лучше обработать пространство корневого канала её требуется удалять чаще, чем другие материала. Поскольку биоплёнки являются основной причиной хронических и рецидивирующих эндодонтических инфекций, удаление гуттаперчи имеет важное значение для успешного повторного лечения системы корневых каналов.

Это может быть достигнуто с помощью ручных и вращающихся инструментов, ультразвуковых инструментов, тепловых систем или растворителей и, как правило, требует сочетания этих методов.

Использование боров Gates-Glidden (GG), вероятно, должно ограничиваться коронковой частью канала, и нельзя прикладывать чрезмерную силу из-за возможного присутствия апикальной резорбции или плохо адаптированной гуттаперчи, что может привести к выведению материала (рис. 5). Наиболее эффективно удалить гуттаперчу из корневого канала можно с помощью ультразвуковых и ручных инструментов под операционным микроскопом; чуть менее эффективны вращающиеся инструменты (рис. 6).

Рисунок 5. А. Предоперационная рентгенограмма показывает большое периапикальное поражение. В. Интраоперационная рентгенограмма показывает выведение старой гуттаперчи в периапикальные ткани бором GG #2 Рисунок 6. А. Предоперационная рентгенограмма показывает выведение обтурационного материала в очаги деструкции периапикальных тканей (обозначено стрелкой).
B. Аксиальный реформат предоперационной КЛКТ, показывающий выведение обтурационного материала из перфорации в мезиобуккальном канале (обозначено стрелкой).
C. Сагиттальный реформат предоперационной КЛКТ, показывающий выведение обтурационного материала из перфорации в мезиобуккальном канале (красная стрелка) и из дистального канала (белая стрелка).
D. Снимок, выполненный под увеличением операционного микроскопа, показывает перфорацию в мезиобуккальном канале (обозначено стрелкой); идентичен аксиальному реформату КЛКТ.
Е. Вид канала под микроскопом, показывающий удаление гуттаперчи, вышедшей в периапикальные ткани из места перфорации с помощью XP-3D shaper.
F. Вид каналов зуба под увеличением, показывающий полное удаление обтурационного материала.
G. Интраоперационная рентгенограмма подтверждает удаление обтурационных материалов как из корневых каналов, так и из периапикальных тканей. Н. Послеоперационная рентгенограмма показывает обтурацию всех каналов МТА

Кроме того, как сообщалось, хлороформ способен снизить количество внутриканальных Enterococcus faecalis, микроорганизма, часто обнаруживаемого при неэффективном эндодонтическом лечении. Однако, если хлороформ используется на ранних стадиях удаления гуттаперчи, большее количество пломбировочного материала, скорее всего, останется в канале и может быть выведено за апикальное отверстие. Для этой цели также можно использовать ксилен, галотан, эвкалиптол, эвкалиптовое масло, дисульфид углерода, бензол и апельсиновое масло.

Хотя было доказано, что они менее эффективно размягчают гуттаперчу, чем хлороформ, большинство из этих растворителей не представляют значительного риска для здоровья пациентов. В ходе одного исследования было измерено количество остаточного хлороформа, галотанов и ксилена, вышедших через апикальное отверстие во время повторного лечения. Установлено, что количество каждого выведенного растворителя было ниже уровня, который может представлять опасность для здоровья пациентов.

е) Извлечение гуттаперчи на носителе. Популярен метод обтурации с использованием гуттаперчи на носителе. Эти устройства имеют основу из пластика, металла или другого плотного материала, покрытую гуттаперчей. Во время повторного консервативного лечения корневого канала описанные материалы могут быть удалены с помощью комбинации протоколов, аналогичных методам удаления гуттаперчи, анкерных и серебряных штифтов. Лечение начинается с создания доступа к сердцевине, чтобы позволить инструменту захватить носитель.

Гуттаперча на поверхности носителя размягчается источником тепла или растворителем. Если для размягчения гуттаперчи используется нагрев, эффективно применение термостатически контролируемого устройства, плаггера или эндодонтического инструмента, нагретого над открытым пламенем. Высокая температура может повредить окружающие периапикальные ткани, поэтому следует избегать контакта нагретого кончика с дентинной стенкой в течение длительного времени. Гуттаперчу также можно размягчить с использованием вращающихся инструментов на более высоких скоростях (от 1500 до 2500 об./мин), но только если речь идёт о прямых каналах, потому что в изогнутых каналах высока вероятность их перелома.

После того как путь создан, для захвата и удаления носителя можно использовать один или несколько файлов Hedsroem или вращающиеся файлы. Эти стратегии работают лучше для пластиковых носителей, чем для металлических, из-за трудностей заклинивания файлами металлического фрагмента. Металлические носители легче удалить с помощью методов, используемых для удаления серебряных штифтов, таких как техника сплетённых файлов, или с помощью модифицированных кровоостанавливающих зажимов, щипцов и ультразвуковых инструментов. После успешного удаления носителей и гуттаперчи можно выполнять обработку и обтурацию канала.

ж) Извлечение серебряных штифтов. Серебряные штифты обычно вклеены в материал культи. Использование освещения и увеличения с помощью операционного микроскопа во время удаления материала культи поможет сохранить коронковую часть серебряного штифта. После удаления материала культи для создания пространства вокруг открытой части серебряного штифта используются растворители, ультразвуковые инструменты или ручные файлы. Серебряные штифты мягкие, поэтому ультразвуковые насадки или боры могут легко их срезать.

Чтобы облегчить удаление серебряных штифтов, нужно разбить вокруг них слой цемента. Для этого нужно ввести и переплести вокруг штифта один или два файла, а затем приложить силу, такую как ультразвуковые колебания, или извлечь с помощью рычага кровоостанавливающим зажимом.

Коронковую часть ослабленного штифта, находящуюся в пульпарной камере, можно извлечь из канала с помощью различных устройств. К ним относятся разные типы специализированных кровоостанавливающих зажимов, модифицированные или обычные щипцы Steiglitz, иглодержатели, плоскогубцы для золотой фольги, инструмент для извлечения серебряных штифтов Caufield и пинцет для удаления осколков. Если коронковая часть штифта отсутствует или её случайно удалили вместе с материалом культи, для захвата и извлечения штифта можно использовать один или несколько ручных файлов.

Альтернативные методы удаления штифта в этой ситуации заключаются в использовании гибких металлических трубок или муфт, которые захватывают штифт с файлом или проволокой, или в приклеивании головки штифта с помощью цианоакрилатного клея. Подобные протоколы требуют использования бора-трепана для создания доступа для устройств. После успешного удаления серебряного штифта можно приступать к процедурам механической и медикаментозной обработки каналов (рис. 7). Если серебряный штифт удалить не удаётся, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Рисунок 7. А. Мезиобуккальный корень левого первого моляра верхней челюсти был обтурирован серебряным штифтом, а другой корневой канал — гуттаперчей. В результате обширного кариеса зуб нуждался в эндодонтическом лечении. В. Серебряный штифт извлекли щипцами Steiglitz, а гуттаперчу — хлороформом и файлом Hedsroem. Все корневые каналы были обтурированы гуттаперчей и силером АН26

з) Извлечение пластичных нетвердеющих и твердеющих паст. Пластичные нетвердеющие пасты легко удаляются с помощью ручных или вращающихся инструментов. При удалении таких материалов из системы каналов рекомендуется обильная ирригация и применение протокола пошагового погружения (crown down) для минимизации послеоперационных обострений (рис. 8).

Рисунок 8. А. Предоперационная рентгенограмма левого центрального резца верхней челюсти показала перелом каналонаполнителя при внесении пасты внутрь корневого канала. В. Каналонаполнитель извлечён. С. Обтурация корневого канала после удаления пасты и каналонаполнителя

Твердеющие пасты удалить гораздо сложнее. Как можно большую часть твёрдой пасты в устье канала сначала удаляют с помощью бора или ультразвуковой насадки. Если это не приводит к прохождению системы корневых каналов, одна из стратегий состоит в том, чтобы срезать 4 мм от кончика К-файла, создав на торце острый край,— это поможет разрезать и удалить затвердевший материал. Стоматологические компании производят файлы с усиленными острыми кончиками, которые можно использовать для первоначального проникновения в эти материалы. При попытке удалить затвердевший цемент из корневых каналов, особенно изогнутых, возможны перфорация и образование ступеней.

Были проведены исследования различных эндодонтических растворителей на предмет их эффективности при размягчении твёрдых обтурационных паст для облегчения удаления последних. Хотя в одном исследовании утверждалось, что гипохлорит натрия (NaOCl) эффективен для размягчения резорцин-формалиновой пасты (Russian Red), последующее исследование, сравнивающее шесть различных растворителей, включая NaOCl, показало, что ни один из них не был более эффективным, чем вода, которая использовалась в группе контроля (рис. 9). Механическая инструментальная обработка остаётся наиболее предсказуемым средством удаления твёрдой пасты. Если же её удаление не увенчалось успехом, следует рассмотреть вариант хирургического вмешательства для сохранения зуба.

Рисунок 9. А. Коронка зуба окрашена в красный цвет (показано стрелкой) в результате обтурации корневого канала твердеющей резорциновой пастой. В. Обтурация резорцином не достигает оптимальной длины во всех трёх каналах зуба 1.6. Резорциновая паста также присутствовала в премолярах. С. Резорциновый материал успешно удалён из коронковой части мезиобуккального канала, но канал был кальцифицирован апикальнее уровня предыдущей обтурации. Во время попыток удалить материал из нёбного канала произошла перфорация корня. План лечения изменили, и зуб был удалён и замещён мостовидным протезом. D. Обратите внимание, что красное окрашивание корней распространяется до уровня первоначальной резорциновой обтурации

и) Удаление кальцификации. Кальцификация корневых каналов часто выявляется рентгенологически перед лечением. В лечении и визуализации этих кальцификаций через полость доступа в значительной степени помогает увеличение и освещение с помощью операционного микроскопа. Прежде чем исследовать кальцифицированную область, следует удалить другие препятствия. После того как создан доступ и надлежащий обзор, кальцификация обрабатывается с помощью комбинации хелатных агентов, жёстких ручных файлов (например, С и С+ файлы) и ультразвуковых насадок или боров типа Mueller, чтобы удалить кальцифицированную ткань и найти систему корневых каналов апикальнее кальцификации.

Использование ультразвуковых инструментов и боров типа Mueller ограничено устьевой/прямой частью корневого канала. Когда канал найден с помощью микрозондов и операционного микроскопа, можно создать небольшой изгиб на жёстких ручных файлах малого диаметра и тщательно пройти изогнутую часть канала с использованием различных хелатных агентов и смазочных материалов. Канал можно увеличить с помощью методики crown down, используя сочетание ручных и вращающихся NiTi-файловых систем. Если канал не может быть пройден в результате обширной кальцификации, следует рассмотреть хирургическое вмешательство.

к) Воздействие на биоплёнки. Неприкреплённые микроорганизмы в пространстве корневого канала могут агрегировать, прикрепляться к поверхности стенок корневых каналов и колонизировать её, формируя бактериальную биоплёнку. Бактериальная биоплёнка может образовываться не только в пространстве корневого канала, но и на наружной поверхности корня, что приводит к отсутствию положительной динамики при апикальном периодонтите, несмотря на адекватное эндодонтическое лечение.

Апикальный периодонтит зуба с эндодонтическим лечением в анамнезе может быть результатом персистирующей, рецидивирующей либо вторичной инфекции. Зуб с очагом поражения в периапикальной области, которое не разрешилось после первичного эндодонтического лечения, имеет персистирующую инфекцию. Вторичное инфицирование возникает, если врач не может полностью изолировать зуб во время эндодонтического лечения или после лечения возникает коронковое микроподтекание. Примером рецидивирующей инфекции является зуб с признаками апикального периодонтита, в котором (зубе) после проведённого первичного эндодонтического лечения произошло восстановление периапикальных тканей, но на более позднем этапе случился рецидив заболевания.

Существует более высокая вероятность формирования биоплёнки на стенках корневого канала зуба, нуждающегося в консервативном повторном эндодонтическом лечении в результате персистирующих, рецидивирующих или вторичных инфекций. Поэтому врач всегда должен учитывать стратегии удаления биоплёнки во время очистки и формирования корневого канала в случаях повторного лечения.

Большинство исследований подтвердили способность NaOCI как ирригационного раствора разрушать биоплёнку, образованную Enterococcus faecalis или другими микроорганизмами, такими как Streptococcus mutans, Streptococcus oralis и Actinomyces oris.

В отличие от 5,25% NaOCI, 2% хлоргексидин не может эффективно растворить биоплёнку. Концентрация NaOCI имеет значение: 2,5% и 5,25% NaOCI значительно более эффективен в отношении длительно существующих и новообразованных биоплёнок Е. faecalis по сравнению с 1% NaOCI, который оказался эффективен только для новообразованных биоплёнок.

Если NaOCI используется в качестве раствора для ирригации во время повторного эндодонтического лечения, необходимо учитывать время контакта раствора с биоплёнкой. В случае 1% или 2,5% NaOCI минимальное время контакта должно составлять 30 минут, особенно если врач сосредоточен на очистке апикальной трети корневого канала.

NaOCI является лучшим ирригантом для растворения органических тканей в пространстве корневого канала, однако из-за его неспособности удалить неорганические фрагменты также рекомендуется хелатный агент. Как NaOCI, так и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) могут влиять на различные виды биоплёнок путём растворения полисахаридов матрикса. Поэтому следует рассмотреть возможность использования NaOCI для ирригации и удаления смазанного слоя с помощью ЭДТА или комплексного кислотосодержащего поверхностноактивного детергента (MTAD) в зубах, которые требуют повторного эндодонтического лечения (рис. 10, А, В).

Рисунок 10. А. Изображение, полученное с помощью сканирующего электронного микроскопа, показывает наличие биоплёнки на стенке корневого канала. В. После обработки корневого канала и ирригации 5,25% NaOCI, за которым последовала ЭДТА, стенка корневого канала очистилась и можно было увидеть дентинные канальцы

Помимо концентрации раствора для ирригации и времени контакта, ещё одним важным фактором для удаления биоплёнки является глубина проникновения иглы. Глубина до 2 мм короче рабочей длины была наиболее эффективной, однако ирригация должна выполняться с осторожностью, чтобы предотвратить гипохлоритовую аварию. Описание методов, используемых для профилактики гипохлоритовой аварии во время ирригации корневых каналов, читатель найдёт в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

л) Обработка корневого канала при повторном лечении. Методика препарирования корневого канала при повторном эндодонтическом лечении в основном направлена на удаление уже существующих обтурационных материалов из корневого канала. Это обеспечивает эффективную обработку инструментами и ирригационным раствором дентинных канальцев, которые покрыты фрагментами обтурационных материалов. Таким образом, обработка корневых каналов уменьшит количество микроорганизмов и дентинных опилок, которые способны вызывать развитие персистирующей, вторичной и рецидивирующей инфекций в периапикальных тканях.

Для удаления обтурационных материалов были предложены ручные, вращающиеся и реципрокные инструменты, однако ни одна из методик инструментальной обработки не поможет полностью удалить материалы из пространства корневого канала.

Некоторые факторы в определённой степени влияют на обработку корневых каналов зубов, нуждающихся в повторном эндодонтическом лечении. К этим факторам относятся форма полости доступа, поперечная форма корневого канала, протокол инструментальной обработки, движения во время инструментальной обработки, оценка рабочей длины, размер апикального препарирования, анатомия корневого канала и тип обтурационного материала.

Форма полости доступа имеет значение для удаления обтурационного материала из корневого канала. Узкая полость при овальной форме корневых каналов приводит к тому, что после повторного эндодонтического лечения остаётся больший объём обтурационных материалов. Поэтому для повторного эндодонтического лечения должна быть предусмотрена стандартная форма полости доступа, особенно в зубах с овальными корневыми каналами.

Протокол инструментальной обработки пошаговым погружением (crown down) является методом выбора для повторного эндодонтического лечения, поскольку она сводит к минимуму выталкивание инфицированных фрагментов за апикальное отверстие во время обработки корневого канала.

Корневые каналы овальной формы создают больше проблем во время эндодонтического повторного лечения, потому что более высока вероятность того, что стенки корневого канала останутся необработанными во время удаления обтурационных материалов.

Если врач во время повторного лечения собирается использовать вращающиеся инструменты, рекомендуется эндодонтический мотор с адаптивными технологиями движения (SybronEndo, Ориндж, Калифорния) из-за их значительно большей эффективности в удалении обтурационных материалов по сравнению с реципрокными движениями, особенно в овальных каналах. Эндодонтические моторы с адаптивными технологиями движения были разработаны, чтобы совершать как вращательные, так и реципрокные движения, основанные на нагрузках, оказываемых на инструмент. Без усилия или с незначительным усилием, движение инструмента состоит из вращения на 600 градусов по часовой стрелке до полной остановки, а затем следует другое движение по часовой стрелке.

Однако, когда инструмент заклинивается либо стенкой корневого канала, либо обтурационным материалом, мотор переключается на реципрокное движение.

При работе вращающимися инструментами требуется значительно меньше времени для удаления обтурационных материалов, чем при работе ручными. Но поскольку растворы для ирригации справляются с дезинфекцией корневого канала относительно быстро, то экономия времени, затраченного на удаление обтурационных материалов и обработку корневого канала, не имеет значимого клинического преимущества. Кроме того, когда для удаления обтурационных материалов используются вращающиеся инструменты, вероятность ятрогенных осложнений, особенно поломки инструмента, значительно выше.

Одним из наиболее важных шагов в инструментальной обработке корневого канала при повторном лечении является определение рабочей длины. Наличие обтурационных материалов в корневом канале может повлиять на его импеданс, что сказывается на точности работы электронных апекслокаторов (ЭАЛ). Использование показаний ЭАЛ без учёта периапикальной рентгенограммы может привести к чрезмерной инструментальной обработке или недостаточной обработке рабочей длины, поэтому на данном этапе следует использовать как ЭАЛ, так и периапикальную рентгенографию для предотвращения дальнейших осложнений.

Снижение или отсутствие тактильной чувствительности пальцев рук является одним из недостатков использования вращающихся инструментов во время обработки корневого канала. Применение ручных инструментов поочерёдно с вращающимися позволит клиницисту использовать тактильную чувствительность во время обработки корневого канала, и в сочетании с информацией, полученной от ЭАЛ и периапикальной рентгенограммы, это может предотвратить дальнейшую избыточную инструментальную обработку. В самом деле, тактильная чувствительность пальцев является дополнительным подспорьем во время обработки корневого канала.

Если врач считает, что инструмент в корневом канале проникает за пределы длины, вычисленной с помощью ЭАЛ и периапикальной рентгенограммы, возможно, имеет смысл измерить рабочую длину повторно.

Другим важным фактором, который следует учитывать при обработке корневого канала, является получение проходимости апикальной трети для повышения эффективности повторного лечения.

Больший размер препарирования приводит к уменьшению количества оставшегося обтурационного материала, что значительно уменьшает количество бактерий в зубах с признаками апикального периодонтита и с эндодонтическим лечением в анамнезе. Однако следует иметь в виду, что больший размер препарирования не означает, что стоматолог должен игнорировать риск транспортации корневого канала и жертвовать дентином, что предрасполагает к вертикальному перелому корня.

Поэтому, чтобы избежать возможных проблем, врач должен также учесть несколько факторов, таких как топография основной части корня, конфигурация и кривизна корневого канала, наличие опасных зон и уменьшение толщины стенки корня во время обработки канала.

Другим важным моментом является тот факт, что удалять обтурационные материалы из зубов со сложной анатомией корневого канала труднее, чем из зубов с прямыми корневыми каналами. В случаях со сложной анатомией корневого канала настоятельно рекомендуется направить пациента к эндодонтисту.

Тип обтурационного материала — ещё один фактор, который может повлиять на обработку корневого канала при повторном эндодонтическом лечении. На рынке было представлено несколько биоактивных эндодонтических силеров. Повторное лечение зубов, запломбированных гуттаперчей и этими силерами, может быть очень сложным. Тип биоактивного силера, тип растворителя и конфигурация корневого канала могут повлиять на успешное удаление обтурационных материалов во время повторного эндодонтического лечения. В большинстве случаев врач не знает тип силера, использованный при обтурации зуба, подлежащего повторному эндодонтическому лечению.

Формирование просвета корневого канала в случаях повторного лечения зависит от препарирования корневого канала во время первоначального эндодонтического лечения. Если корневые каналы не были хорошо обработаны и на периапикальной рентгенограмме наблюдается единичный гуттаперчевый штифт, механическая и медикаментозная обработка во время повторного лечения должны выполняться как при обычном первичном эндодонтическом лечении (рис. 11, А). Однако, если предыдущее эндодонтическое лечение показывает либо правильную форму, либо избыточно расширенный корневой канал, изменение формы корневого канала может привести к перелому зуба.

Рисунок 11. А. Плавающий гуттаперчевый штифт в правом нижнем клыке. Препарирование корневого канала во время повторного эндодонтического лечения в этом зубе должно выполняться по аналогии с обычным первичным эндодонтическим лечением. В. Повторное эндодонтическое лечение левого нижнего второго премоляра должно быть сосредоточено на удалении уже существующих обтурационных материалов и использовании ирригационных растворов для дезинфекции корневых каналов

В этом случае врачу рекомендуется сосредоточиться на удалении всех уже существующих обтурационных материалов и использовании ирригационных растворов для очистки корневого канала(-ов) с максимально консервативной механической обработкой (рис. 11, В).

Не существует единого мнения в отношении того, как выполнять повторное эндодонтическое лечение — за один визит или за несколько. Преимуществом лечения более чем за один визит является антибактериальная активность лекарственных препаратов, размещаемых в корневом канале до следующего приёма. Однако нет достаточных доказательств значительно более высокой эффективности повторного лечения за более чем одно посещение. В ходе нескольких исследований был поставлен вопрос о том, следует ли проводить эндодонтическое лечение девитализированных инфицированных зубов более чем за один визит для достижения лучших результатов.

Эндодонтическое лечение за один визит имеет некоторые преимущества, в частности с точки зрения рентабельности и временных затрат как для пациента, так и для врача. Поэтому в некоторых случаях при отсутствии противопоказаний (т.е. отсутствии экссудата или симптомов апикального периодонтита) повторное эндодонтическое лечение может быть выполнено за один визит, чтобы предотвратить дальнейшую повторную контаминацию корневого канала, которая может произойти между приёмами.

м) Ирригация при повторном лечении. Если все каналы зуба найдены и очищены, можно достичь высоких результатов. Однако было показано, что в пространстве корневого канала некоторые области всегда остаются нетронутыми, независимо от метода инструментальной обработки. Важным подспорьем при повторном лечении является использование химических растворов для удаления из корневого канала некротических тканей, бактерий и побочных продуктов их жизнедеятельности.

По данным опросов среди членов Американской эндодонтической ассоциации и американских стоматологов, NaOCl является самым популярным ирригационным раствором. Любая концентрация NaOCl обеспечивает значительное сокращение количества микроорганизмов в пространстве корневого канала, однако, как уже говорилось, концентрация NaOCl влияет на его способность удалять биоплёнку.

Результаты систематического обзора и метаанализа лабораторных исследований показали, что методы внутриканальной активации (пассивная ультразвуковая ирригация, апикальное отрицательное давление, звуковая ирригация) превосходят по эффективности пассивные методы промывания корневого канала для удаления некротизированных тканей, дентинных опилок и смазанного слоя.

Герметизирующая способность обтурационных материалов может быть значительно улучшена путём удаления смазанного слоя перед обтурацией корневого канала. Удаление смазанного слоя с использованием комбинации NaOCl и ЭДТА незначительно влияет на успешность первоначального лечения, однако при повторном эндодонтическом лечении это может серьёзно увеличить процент благоприятных исходов. Удаление смазанного слоя также может помочь NaOCl проникать в дентинные канальцы и растворять биоплёнку (рис. 12).

Рисунок 12. А. Если ирригация стенок корневого канала осуществляется только NaOCl, смазанный слой покрывает дентинные трубочки. В. Ирригация с 17% ЭДТА, а затем NaOCl может успешно удалить смазанный слой

Преимуществами использования 5,25% NaOCl по сравнению с более низкими концентрациями этого же раствора являются более редкое появление послеоперационных болей, меньшее время, необходимое для удаления биоплёнок, и большая эффективность против давно существующих биоплёнок.

н) Обтурация после повторного лечения. Во время повторного эндодонтического лечения при удалении уже существующих обтурационных материалов могут образоваться трещины. Метод обтурации корневого канала во время первоначального эндодонтического лечения также может способствовать возникновению трещин и предрасполагать к вертикальному перелому корня после удаления обтурационных материалов при препарировании корневого канала. Зубы, первоначально обтурированные методом теплового вертикального уплотнения, более склонны к переломам после повторного лечения по сравнению с зубами, которые были первоначально обтурированы методом холодной латеральной конденсации.

Чаще всего врач не знает, какой метод обтурации ранее использовался в зубах, требующих повторного эндодонтического лечения, поэтому он должен всегда выбирать методы обработки и обтурации, которые оказывают более низкое давление на стенку корневого канала. Например, для холодной латеральной конденсации было рекомендовано использование NiTi-спредеров из-за более низкого риска развития переломов по сравнению со спредерами из нержавеющей стали. Thermafil также показывает многообещающие долгосрочные результаты в качестве метода обтурации корневого канала после повторного эндодонтического лечения.

В качестве варианта обтурации корневых каналов после повторного эндодонтического лечения была предложена методика обтурации одним штифтом с биоактивным эндодонтическим силером, однако подтверждающие эту рекомендацию исследования не слишком доказательны.

о) Варианты реставрации. В ряде публикаций говорится о том, что качество эндодонтического лечения, наличие реставрации и качество обтурации корневого канала в значительной степени определяют состояние периапикальных тканей. Поэтому для долгосрочного успеха важно рассмотреть вопрос о надлежащей реставрации эндодонтически обработанного зуба, так как реставрация коронки не только предотвращает повторное инфицирование системы корневых каналов после эндодонтического лечения, но и защищает зуб от перелома корня. Таким образом, объём тканей коронковой части зуба, наличие адекватного дентинного феррула, тщательный отбор материалов для фиксации штифта и тип реставрации коронки зуба являются важными факторами, которые влияют на результаты эндодонтического лечения.

Наличие волоконных штифтов может также способствовать долгосрочному успеху эндодонтически обработанных зубов, поскольку стекловолоконный штифт, по модулю эластичности схожий с дентином, снижает риск вертикального перелома корня. Недавнее исследование долгосрочных клинических результатов эндодонтически леченных зубов показало, что восстановление с помощью волоконных штифтов вызывает значительно меньшую потерю зубов, чем восстановление без штифта, независимо от наличия полной искусственной коронки.

Основные причины вертикального перелома корня эндодонтически леченных зубов тесно связаны с реставрационными процедурами и включают в себя отсутствие адекватной сохранившейся структуры зуба и чрезмерные окклюзионные нагрузки. Хотя эндодонтически леченные зубы, покрытые коронками, показывают более высокую устойчивость к перелому, чем зубы с композитными реставрациями, в зубах с потерей одной или двух поверхностей и двух проксимальных контактов, восстановленных с помощью композита, наблюдается более благоприятное распределение окклюзионных сил, и, следовательно, по выживаемости они сравнимы с зубами, покрытыми полной коронкой.

Помимо обеспечения защиты зуба после эндодонтического лечения путём перекрытия бугров, важно также как можно скорее выполнить окончательную реставрацию, чтобы предотвратить коронковое микроподтекание, дальнейшее разрушение коронки зуба, если таковое имеется, сохранить оставшиеся ткани зуба и предотвратить необходимость дополнительного повторного лечения или хирургических процедур. При долгосрочном использовании временной реставрации есть риск повторной контаминации обтурационного материала, что может привести к удалению зуба и связанным с этим последствиям.

п) Последующее наблюдение и осложнения после лечения. Последующие визиты имеют важное значение для мониторинга симптомов и процесса восстановления тканей. Первоначальный контрольный визит обычно назначается через 6 месяцев после лечения, а затем ежегодно. Первый контрольный визит может быть раньше чем через 6 месяцев, если обстоятельства того требуют. В дополнение к рентгенологическому обследованию, контрольный осмотр должен включать клиническую оценку подвижности, пародонтальное зондирование, а также пальпацию и перкуссию.

Некоторые исследования показали, что обострения чаще происходят после повторного ортоградного лечения корневого канала, чем после первичного эндодонтического лечения. Такую ситуацию можно объяснить тем, что повторное лечение больше способствует проникновению бактерий и других раздражителей в периапикальные ткани. Методика пошагового погружения crown down в сочетании с частым использованием растворов для ирригации, вводимых с помощью игл с боковым отверстием, способствует удалению некротизированных тканей, дентинных опилок и помогает свести к минимуму описанное осложнение.

р) Прогноз. Ортоградное повторное эндодонтическое лечение имеет благоприятный результат, если причина предыдущей неудачи была диагностирована и исправлена с помощью современных технологий (рис. 13). В дополнение к успешным результатам зубы после повторного эндодонтического лечения продемонстрировали высокие показатели выживаемости.

Рисунок 13. А и В. Правый нижний второй моляр с поражением периапикальных тканей, эндодонтическое лечение которого оказалось безуспешным. С. Было выполнено повторное эндодонтическое лечение. D. Очаг поражения в периапикальной области полностью исчез 2 года спустя

В целом повторное эндодонтическое лечение имеет более низкий показатель эффективности по сравнению с первичным эндодонтическим лечением. Тем не менее повторное лечение корневых каналов может быть настолько же успешным, как и первичное, если апикальное отверстие пройдено и причина неудачи устранена. Прохождение всего канала на рабочую длину должно помочь устранить микроорганизмы, фрагменты некротизированных тканей и предыдущие обтурационные материалы из пространства корневого канала.

Дополнительная информация об условиях исхода эндодонтического лечения дана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Читать "Показания для апикальной хирургии зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.6.2023