Структурные, эстетические и реставрационные аспекты эндодонтического лечения зуба

Зубы функционируют в сложных условиях, с воздействием больших окклюзионных сил и многократной нагрузкой с частотой более 1 млн циклов в год в течение многих десятилетий. Кариес, реставрации и окклюзионные нагрузки увеличивают риск серьёзного повреждения зубов при нормальном функционировании, а зубы после эндодонтического лечения подвергаются большему риску, чем интактные (рис. ниже).

Как уже отмечалось ранее, необратимый перелом коронки является распространённым последствием неадекватно защищённых зубов после лечения корневых каналов. Важно понимать основу такой восприимчивости к переломам при планировании реставрации.

А. Перелом корня премоляра верхней челюсти без наличия каких-либо реставраций. В. Коронково-корневой перелом после эндодонтического лечения (расщеплённый зуб) зуба, восстановленного амальгамой, но лишённого защиты ослабленных бугорков

а) Структурные изменения дентина. В настоящее время общепризнано, что многие механические свойства дентина зубов после эндодонтического лечения лишь в незначительной степени отличаются от свойств дентина витальных зубов (прочность, твёрдость, модуль упругости). Предыдущие исследования, как правило, были затруднены вследствие высыхания исследуемых зубов после удаления.

б) Биомеханические факторы. Нормальное функционирование создаёт большое напряжение, которое способно вызвать перелом бугорка и даже вертикальный перелом корня в интактных витальных зубах. Повторяющаяся функциональная нагрузка и циклическая механическая усталость с течением времени могут ослабить зубы, особенно после того как ткани зуба были утрачены из-за кариеса, реставрации и препарирования доступа, что создаёт ещё большую нагрузку на оставшуюся уменьшенную структуру зуба.

Распределение жевательной нагрузки в реставрированном зубе после эндодонтического лечения заметно и неблагоприятно отличается от такового в интактном, витальном зубе. Таким образом, реставрация должна быть рассчитана на минимизацию и защиту от переломов.

в) Эстетические соображения. Всё чаще пациенты хотят улучшить эстетический вид реставраций; для зубов после эндодонтического лечения с этой целью часто используются коронки. Препарирование под коронку требует дальнейшего уменьшения объёма тканей зуба, чтобы обеспечить достаточную толщину керамики для получения более естественного внешнего вида. Объём необходимого препарирования зуба варьируется в зависимости от используемого материала.

Тёмные, окрашенные зубы могут потребовать дополнительного препарирования для маскировки дисколорации при использовании полупрозрачных цельнокерамических коронок, что ещё больше ослабляет зуб.

г) Требования к адекватной реставрации. Окончательная реставрация должна (1) сохранить как можно больше тканей зуба, но с учётом соответствующей толщины реставрационного материала; (2) защитить оставшуюся структуру зуба, перекрывая бугры, защищающие жевательные зубы; (3) удовлетворить функциональные и эстетические требования; (4) обеспечить герметичность коронки зуба; (5) быть выполнена своевременно. Необходимо позаботиться о том, чтобы эстетические требования не приводили к ослаблению зубов из-за чрезмерного удаления оставшихся тканей зуба.

д) Герметичность коронки зуба. Коронковое микроподтекание является основной причиной эндодонтической неудачи. Даже хорошо обтурированный канал не обеспечивает прочного барьера для проникновения бактерий; мы полагаемся на достижение долгосрочной герметичности за счёт корональной реставрации. Реставрация может представлять собой либо отдельный этап (например, изоляция устьев каналов), либо, что более распространено, являться неотъемлемой частью тотального протетического восстановления клинической коронки.

При прямой реставрации небольшой полости доступа наиболее надёжным вариантом является адгезивная реставрация. Экспериментальные исследования микроподтеканий последовательно демонстрируют, что они происходят вокруг штифтов, независимо от типа штифта или фиксирующего цемента. Однако коронка с адекватным феррулом и прочной основой обеспечивают эффективный барьер против коронкового микроподтекания.

Часто задаваемый вопрос в отношении разрушенных или подтекающих реставраций звучит так: «Как долго корневая пломба может подвергаться воздействию ротовой жидкости, прежде чем её следует удалить?» На этот вопрос нет чёткого ответа. Экспериментальные исследования показывают, что полное протекание по всей длине корневой пломбы происходит быстро, в течение нескольких дней или недель. Однако в недавнем обзоре сделан вывод, что коронковое микроподтекание может быть клинически менее значимым, чем это показывают экспериментальные лабораторные исследования. Клинически бактериальная инвазия часто ограничивается коронковой третью канала, а развитие поражений периапикальных тканей может занять несколько лет.

Одной из общепринятых рекомендаций является то, что корневой канал должен быть перелечен, если он подвергается воздействию ротовой жидкости более 2-3 месяцев. Другие предлагают срок от 2 до 3 недель. Однако если обтурация корня была выполнена на высоком техническом уровне и периапикальная патология отсутствует, то может быть достаточно заменить разрушенную или негерметичную реставрацию, а не проводить повторное эндодонтическое лечение. Конечно, повторное лечение может быть выполнено после того, как патология в конечном счёте стала очевидной, но чем раньше удаляются бактерии, тем лучше эндодонтический прогноз.

- Читать "Сроки реставрации зуба после эндодонтического лечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2023