Этапы реставрации зуба штифтом после эндодонтического лечения

а) Препарирование зуба под коронку. Кариес и предыдущие реставрации должны быть удалены. Тонкие узкие фрагменты тканей зуба могут быть удалены, но нет необходимости делать плоскую однородную окклюзионную или режущую поверхность; высота оставшихся тканей зуба должна быть сохранена.

б) Феррул. Использование цервикального феррула по всему периметру зуба является ключом к предотвращению перелома зуба и потери реставрации (рис. ниже). Феррул, образованный коронкой, которая простирается цервикально, чтобы охватить ткани зуба, помогает зубам сопротивляться перелому, в то время как феррул, созданный пломбировочным материалом, перекрывающим корональную часть зуба, как правило, не эффективен.

Слева. Зуб после эндодонтического лечения с достаточным феррулом. Посередине. Было создано пространство для штифта, он зацементирован (обратите внимание на белый цемент между штифтом и стенками канала), и выполнена композитная реставрация. Справа. После эндодонтического лечения контур окончательной коронки и зуба, восстановленного с помощью штифта и композита

Феррул с коронкой, которая охватывает более 1 мм тканей зуба, наиболее эффективно помогает зубам противостоять перелому. Феррулы, охватывающие 2 мм тканей зуба по всей окружности, обеспечивают более высокую устойчивость к разрушению, чем феррулы, охватывающие только часть окружности зуба (см. рис. ниже).

Литая культовая штифтовая вкладка обеспечивает лучшую основу для восстановления верхних премоляров

в) Выбор штифта. Штифт используется для создания культи и обеспечения сопротивления боковым или опрокидывающим силам. Необходимость в штифте диктуется количеством оставшейся коронковой структуры зуба, доступной для ретенции материала. Основным недостатком штифтов является то, что они ослабляют зубы за счёт дополнительного удаления дентина и создания нагрузок, предрасполагающих к перелому корня.

Поэтому штифты используются только тогда, когда материал культи не может быть удержан в зубе никакими другими средствами.

Зуб не должен быть препарирован и адаптирован к системе штифта — скорее система штифта и дизайн препарирования должны быть выбраны в соответствии с зубом и его морфологией. Поэтому литые культевые штифтовые вкладки предпочтительны для корней с коническими каналами. Кроме того, зубы со значительными вогнутостями корней лучше всего восстанавливать с помощью литых штифтовых вкладок, изготовленных в соответствии с существующей морфологией после лечения корневого канала, а не удалять ткани зуба, чтобы корень соответствовал форме штифта.

Постановка круглых в сечении штифтов может быть особенно проблематична в нижнечелюстных резцах, нижнечелюстных молярах, первых премолярах верхней челюсти и всех каналах овальной или ленточной формы (см. рис. ниже).

Овальный канал препарируется для литой культовой штифтовой вкладки (белый контур), обеспечивая наилучшую основу для восстановления верхних премоляров. Если бы было создано пространство для штифта (зелёный контур), то штифт имел бы минимальный контакт с зубом, удерживаясь в основном цементом. Если бы было создано большее пространство для штифта (красный контур), зуб был бы ослаблен, что привело бы к перфорации или перелому

Стандартные круглые в сечении штифты хорошо подходят для использования в зубах с круглыми корнями и круглыми корневыми каналами, поскольку небольшое удаление некоторой корневой структуры для адаптации зуба к штифту обычно не приводит к существенному ослаблению стенок корневого канала. Имеется большое разнообразие пассивно вводимых штифтов.

Цилиндрические штифты стенками обеспечивают большую ретенцию, чем конические. Однако они требуют большего препарирования апикальной части, чем конические штифты или литые культевые штифтовые вкладки; соответствие размера штифта размеру канала важно для минимизации удаления дентина и толщины цемента. Штифт должен плотно прилегать к стенкам корневого канала без заклинивания, но он не должен контактировать с дентином по всей своей длине.

Резьбовых, активных штифтов следует избегать, предпочтительны пассивные штифты. Зубцы и отверстия позволяют штифту фиксироваться без чрезмерного давления, только с помощью цемента.

Ведётся дискуссия о том, как штифт должен взаимодействовать с зубом под нагрузкой и должен ли материал штифта соответствовать по жёсткости корневому дентину (кварцевое волокно), быть несколько жёстче его (углеродное волокно, титан и золото) или намного жёстче (цирконий, нержавеющая сталь и кобальт-хромовые сплавы).

Жёсткие штифты успешно используются в течение десятилетий, помогают защитить реставрации, но они скорее могут привести к перелому зуба, в то время как более гибкие штифты деформируются вместе с зубом и могут чаще выходить из строя, но без разрушения зуба. Необходимы длительные клинические испытания, чтобы определить, как штифты должны взаимодействовать с зубами и какая степень жёсткости функционально лучше всего.

Для предотвращения окрашивания и обеспечения пропускания света через коронку и зуб под цельнокерамические коронки необходимы материалы, окрашенные в цвет зуба и пропускающие свет. В связи с этим возник интерес к волоконным штифтам (см. рис. 16.11), который ещё больше возрос вследствие желания сделать штифты гибкими в соответствии со структурой зуба. Штифты из кварцевого волокна, по-видимому, обладают преимуществом с точки зрения перелома корня. Однако в лабораторных испытаниях эти типы штифтов были менее устойчивы, чем металлические, что указывает на необходимость оптимальной длины штифта.

А. Препарирование верхнего бокового резца для установки стекловолоконного штифта. В. Стекловолоконный штифт адгезивно фиксируется в подготовленный корневой канал. С. Композитная реставрация культи и окончательное препарирование зуба. D. Фиксация коронки. Е. Рентгенограмма показывает циркониевую культю с керамической облицовкой и слегка рентгеноконтрастным стекловолоконным штифтом

Клинические результаты исследований волоконных штифтов неоднозначны: во многих случаях отмечается высокий уровень успеха, но в других, более долгосрочных исследованиях установлена более высокая частота поломок. Сообщалось о расшатывании и переломе штифта и даже о переломе корня. Поэтому предлагается осторожно использовать волоконный штифт, когда его длина меньше оптимальной (рис. ниже) и отсутствуют периферические стенки (рис. ниже) или когда присутствуют высокие окклюзионные нагрузки или парафункциональные привычки.

Чрезмерно короткий стекловолоконный штифт, который быстро разрушился и привёл к разрушению оставшейся вестибулярной структуры зуба, видимой внутри коронки А. Стекловолоконный штифт, который сломался. Обратите внимание на отсутствие периферических стенок, помогающих поддерживать штифт. В. Рентгенограмма показывает сломанный волоконный штифт

г) Глубина препарирования пространства канала для установки штифта. Когда для создания культи требуется штифт, минимальное пространство для его установки (длина, диаметр и конусность) должно быть подготовлено с изоляцией коффердамом. Подготовка состоит из удаления гуттаперчи до требуемой длины с последующей минимальной обработкой стенок канала, необходимой для установки штифта (см. рис. выше). Следует соблюдать осторожность, так как чрезмерное удаление гуттаперчи может нарушить апикальный герметизм. Поскольку есть доказательства того, что более длинные штифты обеспечивают лучшую ретенцию и меньший риск перелома корня, чем короткие, выбор длины штифта не должен нарушать апикальный герметизм.

Для защиты апикального участка обтурации рекомендуется сохранить не менее 5,0 мм гуттаперчи в этой области и ввести штифт до этого уровня (см. рис. выше). Для моляров длина определяется возможностью истончения или перфорации и кривизной корня. Штифты должны входить в корневой канал только на 5,0 мм и только в самый прямой и самый широкий корень моляра (дистальный корень нижнечелюстных моляров и нёбный корень верхнечелюстных моляров) (рис. ниже).

В моляре, служащем опорой несъёмного частичного протеза, в дистальном корне установлен штифт, который на 5 мм выходит за пределы дна пульпарной камеры в корневой канал. Штифт имеет коническую форму, позволяющую свести к минимуму истончение зуба. В премоляре использовали штифт цилиндрической формы из-за более благоприятной морфологии и размеров корня

Рентгенограммы могут быть обманчивы в плане оценки кривизны и диаметра корня, маскируя вогнутости и кривизну корня в вестибуло-лингвальной плоскости, поэтому полезно будет выполнить рентгенограммы под разными углами. Как правило, диаметр штифта должен быть минимальным, особенно апикально, и составлять не более одной четверти — одной трети диаметра корня (см. рис. выше). Препарирование зуба для конического штифта минимизирует количество удаляемой апикально структуры зуба. Однако было показано, что конические штифты являются менее устойчивыми и оказывают большую нагрузку на зуб в результате эффекта клина.

1. Удаление гуттаперчи. Когда это возможно, устанавливают коффердам, гуттаперчу удаляют сразу после обтурации, а зуб надёжно временно пломбируют перед снятием коффердама, чтобы обеспечить апикальную и коронковую герметизацию. На этом этапе стоматолог наиболее хорошо знаком с особенностями канала, включая форму, длину, размер и кривизну. Гуттаперчу удаляют на нужную длину с помощью горячего инструмента. Оставшаяся гуттаперча затем вертикально конденсируется до того, как силер застынет. Рентгенограмма подтверждает, что для апикальной пломбы остаётся достаточное количество гуттаперчи (5 мм).

Удаление гуттаперчи на следующем приёме также вполне приемлемо. Безопасным методом является использование нагретого инструмента. Гуттаперчу удаляют постепенно до нужной длины с помощью нагретого плаггера, обладающего достаточной теплоёмкостью. Не следует применять растворители для удаления гуттаперчи с целью создания пространства для штифта из-за осложнений и непредсказуемой глубины проникновения. Можно использовать вращающиеся инструменты, но с осторожностью, потому что они могут создать пространство, не повторяющее ход корневого канала, это вызовет истончение корня или, что ещё хуже, перфорацию.

Инструменты Gates-Glidden с меньшей вероятностью сбиваются с пути или перфорируют, чем развёртки Peeso. Ротационные инструменты также могут захватывать и смещать апикальную гуттаперчу. Имеются никель-титановые вращающиеся инструменты, специально предназначенные для подготовки пространств для штифта и имеющие неагрессивный кончик. Они могут быть эффективны и сводят к минимуму риск формирования ступенек или транспортации каналов.

2. Завершение препарирования пространства для штифта. После того как длина и диаметр штифта определены, возможно, потребуется дальнейшая доработка пространства для штифта с целью устранения небольших поднутрений. После удаления гуттаперчи для окончательного формирования пространства можно использовать ротационные инструменты, однако, как указывалось ранее, следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления тканей зуба, которое ослабляет корень или вызывает перфорацию.

Подготовка пространства для штифта должна быть закончена с использованием рекомендованного производителем инструмента. Окончательное препарирование также может быть выполнено с помощью ручных манипуляций вращающимися инструментами, поскольку чаще всего требуется иссечь лишь небольшое количество тканей зуба. После того как пространство для штифта сформировано, необходимо использовать надёжную временную реставрацию, чтобы исключить попадание бактерий из полости рта, а внутриканальный препарат на основе гидроксида кальция обеспечит дальнейшую защиту до тех пор, пока не будет установлен штифт.

3. Фиксация штифта. Правильная фиксация штифта имеет важное значение. Рекомендуется следующий протокол:

1) Перед удалением временной реставрации и внутриканального лекарственного средства необходима изоляция коффердамом.

2) Штифт должен быть припасован в канале, а положение штифта — проверено рентгенологически. Литые культевые штифтовые вкладки могут быть скорректированы для достижения пассивного введения с помощью силиконового материала (например, Fit Checker), а затем перед очисткой обработаны пескоструйным аппаратом с помощью оксида алюминия зернистостью 50 мкм.

3) Стенки пространства для штифта дезинфицируются гипохлоритом натрия; смазанный слой удаляется с помощью этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА); промывается водой; высушивание выполняется с помощью бумажных штифтов, а не струёй воздуха.

4) После изучения инструкции к цементу правильно смешайте или активируйте цемент и внесите его в систему каналов. В зависимости от конкретного цемента для равномерного распределения его по всей системе каналов можно использовать угловой наконечник с каналонаполнителем, вращающимся по часовой стрелке. Некоторые цементы исключают использование каналонаполнителя, поскольку это ускоряет их застывание.

5) Нанесите цемент на штифт и аккуратно введите его в канал. Как только цемент достаточно застынет, чтобы отделяться твёрдыми кусками, удалите его излишки.

6) Дайте цементу полностью застыть перед использованием любых вращающихся инструментов для придания формы или финирования, чтобы избежать потенциального ослабления фиксации штифта, вызванного вибрацией. В зависимости от используемого цемента это может потребовать предварительной реставрации зуба и последующего визита для уточнения границы демаркации между штифтом и зубом.

7) Реставрация культи выполняется с использованием постоянного реставрационного материала (композитный материал, амальгама). Затем зуб очищается для окончательной реставрации и делается оттиск или сканируется отпрепарированный зуб.

- Читать "Восстановление полости доступа к корневым каналам через существующую реставрацию"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2023