Форма реставрации зуба после эндодонтического лечения

а) Основополагающие принципы:

1. Сохранение структуры зуба. Большинство фронтальных зубов после эндодонтического лечения должны быть восстановлены просто и консервативно с использованием композитного материала, а не более радикально с помощью коронки или коронки в сочетании с культевой штифтовой вкладкой.

Некоторые данные даже указывают на то, что интактные моляры (за исключением полостей эндодонтического доступа) могут быть восстановлены только с использованием композитного материала. Однако большинство жевательных зубов после эндодонтического лечения требуют установки коронки таким образом, чтобы можно было охватить и оставшуюся структуру зуба, минимизируя вероятность его перелома. Устаревшие и необоснованные принципы лечения, используемые некоторыми практикующими врачами для рутинного создания очень большой полости доступа или иссечения коронки эндодонтически обработанного зуба, а затем его восстановления, являются нежелательными и не соответствуют современному уровню знаний.

2. Ретенция и устойчивость. Окончательное восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения может состоять только из пломбирования полости эндодонтического доступа, когда она окружена тканями зуба. Если зуб разрушен, необходима коронка. Её ретенция обеспечивается оставшимся дентином и пломбировочным материалом, который заменяет отсутствующую структуру зуба. Только в том случае, если пломба не может быть адекватно удержана оставшейся коронковой структурой зуба, следует поместить штифт в корневой канал, чтобы обеспечить ретенцию и устойчивость культи.

Поскольку штифты ослабляют зубы и могут вызвать перелом корня или привести к перфорации корня во время препарирования корневого канала, их следует использовать только тогда, когда культя не может быть создана никакими другими средствами, такими как механический и химический бондинг реставрационного материала.

3. Защита оставшейся структуры зуба. В боковых зубах это относится к защите ослабленных бугорков, цель которой — свести к минимуму чрезмерный прогиб и предотвратить перелом. Реставрация предназначена для перекрытия бугорков, тем самым зуб шинируется и сводится к минимуму вероятность его перелома.

б) Планирование окончательной реставрации. Интактный зуб, за исключением полости доступа, может быть просто восстановлен с помощью амальгамы или композита. Все временные реставрационные материалы должны быть удалены вместе с любыми использованными прокладочными материалами (вата, губка), дно пульпарной камеры очищено от силера или гуттаперчи, а круглые или овальные фрагменты гуттаперчи должны быть чётко визуализированы, чтобы не было пустоты между реставрацией и дном пульпарной камеры или обтурацией.

Когда зуб нуждается в покрытии коронкой, тип окончательного лечения может быть определён только после удаления существующей реставрации (или реставраций), чтобы убедиться в отсутствии кариеса и обнажить оставшуюся здоровую структуру зуба. Поэтому конкретный материал коронки будет определяться исходя из эстетических и функциональных требований.

1. Фронтальные зубы. Там, где это возможно, используется прямая реставрация полости эндодонтического доступа (например, адгезивная композитная реставрация). Дальнейшие эстетические проблемы могут быть решены консервативно с помощью внутриканального отбеливания и использования керамических виниров. Для сильно повреждённых передних зубов может потребоваться полное покрытие с помощью коронки или коронки со штифтом.

Для фронтальных зубов можно использовать либо штифт с прямой реставрацией культи (рис. 1), либо литую штифтовую вкладку (рис. 2). В эстетически сложных ситуациях может произойти окрашивание коронки металлической штифтовой вкладкой. Для предотвращения окрашивания можно использовать металлические штифты, покрытые тонким слоем непрозрачной смолы вместе с культей из композитного материала под цвет зуба.

Рисунок 1. А. Реставрация культи с помощью композита с феррулом, включённым в область препарирования таким образом, чтобы коронка могла охватить ткани зуба цервикальнее пломбы. В. Металлокерамическая коронка как окончательная реставрация Рисунок 2. А. Верхний клык с овальным корневым каналом. Этот зуб морфологически не подходит для установки штифта, потому что штифт соприкасается только с небольшой частью мезиальной и дистальной стенок, или зуб нужно тщательно отпрепарировать для придания круглой формы, ослабляя его или, возможно, перфорируя его там, где присутствуют проксимальные углубления корня. В. Выполнено моделирование вкладки из пластмассы прямым методом. С. Вкладка была отлита. D. Литая штифтовая вкладка цементируется, и зуб готов к окончательному восстановлению.

В качестве альтернативы может быть изготовлен литой штифт с нанесением керамической массы, который позволяет маскировать металл, тем самым достигая лучших эстетических результатов (рис. 3). Также могут использоваться стекловолоконные штифты под цвет зуба или керамические штифты.

Рисунок 3. А. Литая культевая штифтовая вкладка изготовлена из металла с нанесённым непрозрачным слоем керамики. В. Литая штифтовая вкладка цементируется в центральном резце. С. Окончательная реставрация

Фронтальные зубы после эндодонтического лечения должны выдерживать наклон и боковую нагрузку от движений при экскурсиях нижней челюсти, которые, если чрезмерно передаются через штифт, могут привести к перелому корня. Следует рассмотреть окклюзионную схему. Там, где это возможно, нагрузка при экскурсиях должна быть ограничена, причём в основном её должны нести соседние, более прочные в структурном отношении зубы.

2. Жевательные зубы. Премоляры, особенно верхнечелюстные, с существенной потерей корональной структуры, отсутствующими щёчными или нёбными бугорками часто требуют восстановления с помощью литой культевой штифтовой вкладки (рис. 4). Корни премоляров подвержены многим рискам при установке штифта. Узкий мезиодистальный корень и большие вогнутости корня в сочетании с конической формой канала могут привести к чрезмерному удалению корневой структуры или перфорации при подготовке зуба к постановке штифта. Кроме того, мезиодистальная малая толщина зуба может не обеспечивать достаточной толщины культи для нужной прочности при использовании штифта.

Рисунок 4. Литая культовая штифтовая вкладка обеспечивает лучшую основу для восстановления верхних премоляров

Минимальное расширение во время подготовки пространства для штифта необходимо для сохранения достаточной толщины дентина. У верхних премоляров с двумя корнями нёбный канал обычно используется для установки штифта, потому что щёчный корень часто может иметь вогнутость в области фуркации. Небольшой, короткий (от 2 до 3 мм) штифт в щёчном канале может быть использован для обеспечения некоторой ретенции, устойчивости и антиротации. Как правило, при круглом в сечении корневом канале (рис. 5) можно использовать готовый штифт. Однако если корневой канал овальный, то штифт будет находиться в непосредственной близости от мезиальной и дистальной стенок канала, в то время как вестибулярная и лингвальная области будут заполнены цементом (рис. 6). Поэтому, если корневой канал имеет овальную или лентовидную форму, предлагается литая вкладка.

Рисунок 5. А. Препарирование верхнего бокового резца для установки стекловолоконного штифта. В. Стекловолоконный штифт адгезивно фиксируется в подготовленный корневой канал. С. Композитная реставрация культи и окончательное препарирование зуба. D. Фиксация коронки. Е. Рентгенограмма показывает циркониевую культю с керамической облицовкой и слегка рентгеноконтрастным стекловолоконным штифтом Рисунок 6. Овальный канал препарируется для литой культовой штифтовой вкладки (белый контур), обеспечивая наилучшую основу для восстановления верхних премоляров. Если бы было создано пространство для штифта (зелёный контур), то штифт имел бы минимальный контакт с зубом, удерживаясь в основном цементом. Если бы было создано большее пространство для штифта (красный контур), зуб был бы ослаблен, что привело бы к перфорации или перелому

Большинство моляров могут быть восстановлены с помощью прямой культевой реставрации, обеспечивающей ретенцию и устойчивость за счёт их относительно больших пульпарных камер, без необходимости установки штифта (рис. 7). Дополнительное сопротивление культи и ретенционная форма достигаются путём распространения материала культи на 1-2 мм в устья каналов (см. рис. ниже и 7). С быстро схватывающейся амальгамой зуб может быть отпрепарирован под коронку в то же посещение, хотя препарирование происходит легче, когда материал полностью затвердел. Широко используемой альтернативой амальгаме является композит, который обладает аналогичной устойчивостью к разрушению и приводит к более благоприятным формам перелома зуба в случае трещины. Композит имеет то преимущество, что позволяет немедленно препарировать зуб под коронку.

Камеру и устья каналов заполняют амальгамой, используя преимущества естественных углублений. Зубы могут быть отпрепарированы под коронки без удаления амальгамной пломбы, или амальгама может быть окончательной реставрацией, если бугорки должным образом перекрыты Рисунок 7. А. Реставрация из амальгамы, перекрывающая бугры, была отпрепарирована для изготовления полной золотой коронки. В. Полная литая коронка на рабочей модели. С. Окклюзионный вид зафиксированной коронки. D. Периапикальная рентгенограмма фиксированной коронки показывает культю из амальгамы, входящую в пульпарную камеру

Стеклоиономер не обладает достаточной прочностью на сжатие для использования в качестве материала культи. Однако, когда ткани зуба сильно разрушены и небольшая пульпарная камера не обеспечивает достаточной ретенции культи, иногда может потребоваться штифт для обеспечения ретенции в молярах. Для установки штифта предпочтителен самый длинный и прямой канал, как правило, нёбный канал верхних моляров и дистальный канал нижних моляров. Даже эти корни могут быть опасны: нёбный корень обычно изгибается буккально, а дистальный корень нижних моляров часто имеет большие мезиальные и дистальные изгибы. Другие каналы моляров, как правило, ещё более проблематичны, и их использования следует избегать.

3. Важные аспекты изготовления прямых реставраций. Фронтальные зубы, как правило, восстанавливаются с помощью прямых реставраций. Жевательные зубы можно восстановить с помощью прямых реставраций, когда они в значительной степени интактны, большая часть краевых гребней сохранена, имеется небольшая полость доступа и общая потеря структуры зуба минимальна.

Жевательные зубы с существенной потерей тканей могут быть восстановлены с помощью амальгамы, если это эстетически приемлемо и если бугры без поддержки адекватно защищены амальгамой. Некоторые амальгамные пломбы с перекрытием бугров сохраняются в течение многих лет (рис. 8), в то время как другие ломаются из-за высоких окклюзионных нагрузок. Оценка окклюзионных сил и функциональной активности помогает определить, является ли перекрытие бугров амальгамой подходящей реставрацией. Обычная реставрация из амальгамы по II классу без перекрытия бугров не обеспечивает защиту бугров и, как правило, не должна использоваться.

Рисунок 8. Реставрация из амальгамы с реконструкцией нескольких бугорков и перекрытием мезиобуккальных и язычных бугров слоем в 2 мм. Она хорошо функционировала более 10 лет, после чего пациент попросил установить на зуб коронку

Как минимум бугры, прилегающие к утраченному краевому гребню, должны быть перекрыты амальгамой достаточной толщины (не менее 2,0 мм), чтобы противостоять окклюзионным силам (см. рис. 8). Амальгама должна распространяться в пульпарную камеру и устья каналов, что способствует ретенции. Впоследствии амальгама может служить основой для непрямой реставрации, если это показано (см. рис. 7). Есть также опыт использования адгезивных реставраций из амальгамы, но их клинические характеристики в зубах после эндодонтического лечения не были хорошо задокументированы, и нарушение адгезии, вероятно, будет катастрофическим при наличии ослабленных, незащищённых бугорков.

Потребность в реставрации под цвет зуба объясняет использование адгезивных композитных реставраций, которое продолжает оттачиваться по мере совершенствования материалов и методов. Хорошие результаты были получены в ходе долгосрочного проспективного клинического исследования композитных реставраций. Проксимальное подтекание и рецидивирующий проксимальный кариес остаются проблемой, особенно когда реставрации имеют поддесневые края и были установлены без использования коффердама. Однако возможность замены отсутствующей структуры зуба на адгезивную реставрацию под цвет эмали даёт много преимуществ, которые не следует упускать из виду.

4. Важные аспекты изготовления непрямых реставраций. Цельнометаллические литые реставрации (накладки, трёхчетвертные и полные коронки) обеспечивают отличную окклюзионную защиту и являются оптимальными, когда из-за потери структуры зуба требуется покрытие коронкой. Привлекательность накладок заключается в том, что препарирование зуба для неё более консервативно, чем для полной коронки, но при этом обеспечивается хорошее перекрытие бугров. Прочность и жёсткость золота позволяют консервативно препарировать зуб, а обратный скос обеспечивает эффективное перекрытие бугров. Цельнометаллические коронки используются, когда имеется недостаток коронковых тканей зуба для более консервативного восстановления или если функциональные или парафункциональные нагрузки требуют защитного эффекта полной коронки.

Когда зуб препарируется под коронку, полость коронкового доступа должна быть восстановлена и запломбирована амальгамой или адгезивным композитным материалом в рамках полноценной реставрации. Стеклоиономер также может быть использован для восстановления полости доступа, если его назначение заключается в герметизации полости и он не образует значительную часть осевых стенок, которые будут использоваться для ретенции коронки.

Эстетические требования многих пациентов не позволяют использовать цельнометаллические коронки. Чаще всего после лечения корневых каналов используются металлокерамические и цельнокерамические коронки. Хотя цельнокерамические коронки отвечают самым высоким эстетическим требованиям, металлокерамические коронки также могут выглядеть привлекательно и обеспечивать надёжную, прочную реставрацию, защищающую от перелома корня (рис. 9). Однако лечение корневых каналов в определённых случаях предполагает значительное удаление тканей зуба, что в сочетании с препарированием, необходимым для изготовления коронки, может потребовать реставрации культи, а иногда и штифта для восстановления культи.

Рисунок 9. А. Первый моляр верхней челюсти после эндодонтического лечения с амальгамной реставрацией, отпрепарированный для изготовления металлокерамической коронки. В. Зафиксированная коронка. С. Окклюзионный вид коронки. D. Периапикальная рентгенограмма показывает зафиксированную коронку и амальгамную реставрацию

Для планирования формы культи необходимо полное обнажение периметра зуба. Ретракция десны, а иногда и удаление мягких тканей с помощью электрохирургии или лазера являются полезными методами, которые помогают предотвратить формирование недостаточно объёмной культи из-за неполной визуализации финишной линии препарирования зуба. Когда культя служит в качестве опоры для коронки без использования штифта, материал должен иметь хорошую ретенцию за счёт оставшихся тканей зуба и достаточную толщину, чтобы не разрушаться во время функционирования, приводя к расцементировке коронки (рис. 10).

Рисунок 10. А. Пациент обратился с расцементировкой коронки, вызванной отсутствием феррула. В. Штифт и композитная реставрация опирались на небольшую сохранившуюся часть зуба, в основном цемент удерживал всю коронку. Это не соответствовало нагрузке, оказываемой на передние зубы

- Читать "Этапы реставрации зуба штифтом после эндодонтического лечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2023