Критерии возможности восстановления зуба после эндодонтического лечения

Эндодонтическая терапия предсказуема. Однако для достижения успеха должна быть восстановлена прежняя форма и функция зубов. Возможность восстановления зуба должна быть определена до начала эндодонтического лечения; для этого необходимо провести тщательную оценку оставшихся тканей зуба, включая иссечение всего кариеса вместе с любыми существующими реставрациями, как для снижения риска краевого подтекания во время лечения, так и для оценки объёма здоровых тканей зуба.

Конкретные варианты реставрации должны быть оценены на основе функциональной потребности и оставшейся структуры зуба. В этой статье на сайте будут рассмотрены аспекты, имеющие значение для правильного восстановления зубов после эндодонтического лечения.

Для предсказуемого восстановления зуб должен иметь достаточно прочную структуру после лечения корневого канала. Требуется оценить состояние зуба с клинической, рентгенологической и эстетической точки зрения. Первым шагом является иссечение поражённых кариесом тканей и старых реставраций. Этот процесс позволяет чётко визуализировать оставшиеся ткани зуба и удалять инфицированные ткани. Пародонтальный зонд может быть использован для измерения высоты оставшейся структуры зуба, которая будет служить ободком, измерения глубины кармана, чтобы оценить состояние пародонта и выявить возможные признаки перелома корня, и изучения морфологии поддесневой части корня.

Для оценки оставшихся тканей зуба, пульпарной камеры и уровня кости должна использоваться интерпроксимальная рентгенограмма, а для оценки длины зуба и морфологии корня — периапикальная рентгенограмма.

а) Объём сохранившейся коронковой структуры зуба. Большинство зубов, требующих лечения корневых каналов, имели дефекты твёрдых тканей в связи с кариесом и последующими манипуляциями при его лечении. Дополнительная потеря тканей зуба происходит во время подготовки эндодонтического доступа, что приводит к дальнейшему ослаблению зуба. Когда полость доступа окружена дентинными стенками, она оказывает лишь незначительное ослабляющее действие.

В зубе, уже серьёзно повреждённом кариесом, травмой или большими реставрациями, препарирование доступа более важно, особенно если краевые гребни были разрушены (рис. 1). Чрезмерное коронковое расширение полости доступа также сопряжено с большим риском перелома.

Рисунок 1. Зубы, требующие лечения корневых каналов, обычно разрушены кариесом и уже имеют реставрации. Эндодонтический доступ ещё больше ослабляет зуб

Формирование феррула (эффект обода) вокруг оставшейся коронковой структуры важно для предотвращения перелома зуба после эндодонтического лечения. Феррул — это объём резидуальных тканей цервикальной структуры зуба под коронкой, позволяющий свести риск перелома к минимуму (рис. 2). Чем больше тканей зуба сохранено, тем он более устойчив к разрушению.

Рисунок 2. Феррул — это объём резидуальных тканей цервикальной структуры зуба под коронкой, позволяющий свести риск перелома к минимуму и не включающий в себя никакого реставрационного материала

б) Высота стенки феррула. Высота стенки феррула просто измеряется от финишной линии препарирования зуба до коронковой части оставшейся структуры зуба.

Типы препарирования края или скосов на оставшейся структуре зуба не имеют значения, ключевой является общая высота тканей зуба. Точный размер феррула, обеспечивающий успешный результат лечения, всё ещё является предметом обсуждений; рекомендации варьируются от 1,0 до 3,0 мм. Мы считаем, что по всей окружности зуба должны присутствовать стенки, по крайней мере на 1,5-2,0 мм выше финишной линии коронки, чтобы обеспечить адекватную устойчивость к разрушению и улучшить герметичность окончательной реставрации (рис. 3).

Рисунок 3. Передние зубы нижней челюсти после эндодонтического лечения с феррулом, выступающим на 2 мм, что обеспечивает оптимальную устойчивость зуба к перелому

в) Толщина стенки феррула. Эндодонтическое лечение требует удаления тканей зуба, чтобы получить доступ к системе корневых каналов. Ширина стенки феррула зависит от количества тканей зуба, оставшихся от пульпарной камеры и/или полости доступа до внешней поверхности зуба. Оставшаяся толщина стенки феррула может уменьшиться при препарировании под коронку. Из-за кариеса и предыдущей реставрации может остаться минимальная толщина стенки феррула. Способность зуба противостоять боковым силам прямо пропорциональна толщине оставшегося дентина. Для адекватной устойчивости к перелому требуется толщина дентина вокруг корневого канала более 1,0 мм.

г) Восстановление коронковой части зуба. В клинической ситуации, когда структура зуба сохраняется минимально, создание адекватной высоты феррула может быть сложной задачей. В таких ситуациях для обеспечения успеха важны два фактора: во-первых, восстановить феррул диаметром от 1,5 до 2,0 мм, а во-вторых, сохранить биологическую ширину. Биологическая ширина относится к соединительному эпителию и соединительнотканному прикреплению от гребня альвеолярной кости до дна зубодесневой борозды. Предполагается, что средняя биологическая ширина составляет около 2 мм. Обычно дно борозды также включается в этот показатель, в результате чего он составляет 3 мм. Однако точная биологическая ширина варьируется от пациента к пациенту.

Это говорит о том, что примерно 5 мм высоты зуба должны оставаться коронковыми по отношению к альвеолярной кости. Когда это невозможно, высота может быть восстановлена с помощью хирургического удлинения коронки или ортодонтической экструзии.

д) Хирургическое удлинение коронки. Удлинение коронки — это способ восстановить феррул, удалив опорные структуры пародонта, чтобы обнажить дополнительную структуру зуба. Однако, если зуб имеет уменьшенную костную опору, короткие корни, неблагоприятное соотношение коронки с корнем или если это может привести к неприемлемому эстетическому результату, удлинение коронки противопоказано. Кроме того, апикальное перемещение финишной линии в более узкую часть корня обнажает меньшую площадь поперечного сечения, предрасполагая к более слабому зубу и потенциально к поражению фуркации. Поэтому идеальным зубом для удлинения коронки является здоровый с пародонтальной точки зрения, длинный, однокорневой зуб с минимальной конусностью корня.

е) Ортодонтическая экструзия. Ортодонтическая экструзия включает в себя принудительное прорезывание зуба. Прорезывание должно быть выполнено с помощью быстрой ортодонтической экструзии, обеспечивающей только смещение зуба. Если выполняется медленная ортодонтическая экструзия, происходит корональная миграция кости и десны, не позволяющая сформировать желаемый феррул. Также предлагается выполнять супракрестальную фибротомию и сглаживание корня, чтобы минимизировать корональную миграцию тканей кости и десны при быстрой экструзии зуба. Быстрая ортодонтическая экструзия включает в себя от 1 до 3 недель активации, а затем от 8 до 12 недель ретенции зуба перед началом реставрации.

Однако при экструзии зуба с коническими корнями уменьшается не только костная опора, но и площадь поперечного сечения, что затрудняет эстетически и структурно обоснованное протезирование.

- Читать "Осложнения связанные с эндодонтическим лечением зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2023