Осложнения во время подготовки пространства для штифта корневого канала зуба: причины, диагностика, устранение

Чтобы предотвратить перфорацию корня, гуттаперчу можно удалить до нужного уровня с помощью горячих плаггеров или электронных нагревающих устройств, таких как Touch N Heat или System В (SybronEndo, Ориндж, Калифорния). Это «пилотное» пространство для штифта обеспечивает путь наименьшего сопротивления для развёрток. Попытка удалить гуттаперчу с помощью развёртки может привести только к перфорации.

Когда канал подготавливается к установке штифта, развёртки следует использовать последовательно, начиная с размера, который пассивно входит до желаемого уровня. Просчёт и неправильная подготовка могут привести к перфорации на любом уровне. Для определения размеров и глубины введения штифтов необходимо знание анатомии корней.

а) Признаки. Появление свежей крови во время подготовки пространства для штифта является признаком перфорации корня. Наличие свищевого хода или карманов при зондировании, простирающихся до основания штифта, часто свидетельствует о переломе или перфорации корня. Рентгенограммы во многих случаях показывают участок латеральной рентгенопрозрачности вдоль корня или в месте перфорации.

б) Лечение и прогноз. Как было отмечено ранее, прогноз зубов с перфорацией корня во время подготовки пространства для штифта зависит от размера корня, расположения перфорации относительно эпителиального прикрепления и доступности для восстановления. Лечение перфорации, связанной со штифтом, обычно является хирургическим, если штифт не может быть удалён. Если штифт можно удалить, то предпочтительнее нехирургическое восстановление (рис. 1).

Рисунок 1. А. Латеральная перфорация корня у пациента, который ранее проходил эндодонтическое лечение. В. После удаления штифта и очистки корневого канала апикальную часть корня заполнили МТА. С. Рентгенограмма через 9 лет после лечения показывает отсутствие какой-либо перирадикулярной патологии

В идеале закрытие перфорации следует производить сразу после её диагностики (рис. 2). Зубы с небольшими перфорациями корня, которые находятся в апикальной области и доступны для хирургического лечения, имеют лучший прогноз, чем те, которые имеют большие перфорации, находящиеся близко к десневой борозде или подход к которым недоступен. Из-за сложности диагностики, хирургических методов и последующего обследования пациенты с перфорациями, связанными со штифтами, должны быть направлены к эндодонтисту для осмотра и лечения.

Рисунок 2. А. Перфорация при подготовке пространства для штифта в зубе 2.4. Периапикальная рентгенограмма показывает пропущенный переднещёчный (мезиобуккальный [МВ]) канал. В. После обнаружения и обработки MB-канала. На снимке показано устье MB-канала ниже уровня фуркационной перфорации. С. Перфорацию закрыли МТА, а проходимость магистрального МВ-канала сохранили с помощью одного гуттаперчевого штифта. D. После затвердевания МТА штифт из МВ был удалён. Е. Лечение продолжалось в заднещёчном и нёбном каналах. На изображении показано дно пульпарной камеры, покрытое МТА. F. Рентгенограмма с мастер-штифтами во всех трёх каналах. G. Окончательная рентгенограмма, показывающая адекватное лечение всех трёх корневых каналов, закрытую перфорацию дна пульпарной камеры и подготовленное пространство для штифта в нёбном канале

в) Другие осложнения:

1. Аспирация или проглатывание. Аспирация или проглатывание инструмента — это серьёзное осложнение, но его легко избежать при соблюдении надлежащих мер предосторожности. Использование коффердама является стандартом лечения для предотвращения такого проглатывания или аспирации и последующих судебных исков.

Исчезновение инструмента, выскользнувшего из пальцев врача, сопровождаемое сильным кашлем или рвотным позывом пациента, а также рентгенологическое подтверждение наличия файла в пищеварительной системе или дыхательных путях являются основными признаками. Такие пациенты нуждаются в немедленном направлении в медицинскую службу для соответствующей диагностики и лечения.

Согласно опросу Grossman, 87% исчезнувших инструментов проглатываются, а остальные аспирируются. Хирургическое удаление требуется для некоторых проглоченных (рис. 3) и почти всех аспирированных инструментов.

Рисунок 3. Проглатывание инструмента привело к удалению аппендикса пациента и последующему судебному иску против стоматолога, который не использовал коффердам во время лечения корневых каналов

2. Выведение раствора для ирригации. Заклинивание иглы в канале (или, в частности, в перфорации) с форсированной подачей ирриганта (обычно гипохлорита натрия) вызывает проникновение ирригационных растворов в перирадикулярные ткани, развитие воспаления и дискомфорта у пациентов. Выведение NaOCl в периапикальные ткани может создать опасную для жизни чрезвычайную ситуацию. Такая ситуация называется гипохлоритовой аварией.

Опрос сертифицированных эндодонтистов в США показал, что около трети эндодонтистов пережили аварию с NaOCl. Гипохлоритовые аварии чаще случаются в боковых зубах верхней челюсти с некрозом пульпы и поражением периапикальных тканей. Свободное введение ирригационных игл, осторожная ирригация с лёгким давлением и использование иглы с боковой перфорацией исключают нагнетание раствора для ирригации в перирадикулярные ткани.

Кроме того, рекомендуется поместить на ирригационную иглу резиновый стопор короче рабочей длины, чтобы во время ирригации держаться подальше от апикального отверстия. Движение иглы вверх-вниз во время ирригации также помогает предотвратить блокировку иглы внутри канала. Внезапная длительная и резкая боль при ирригации с последующим быстрым диффузным отёком (гипохлоритовая авария) обычно указывает на проникновение раствора в перирадикулярные ткани. Острые проявления со временем спонтанно пройдут (рис. 4).

Рисунок 4. A. NaOCl был непреднамеренно выведен через апикальную перфорацию в клыке верхней челюсти во время ирригации. Геморрагическая реакция была быстрой и диффузной. В. Никакого лечения не потребовалось; отёк и гематома исчезли в течение нескольких недель

В зубах с открытой верхушкой возможность осложнений при ирригации предотвратит использование менее концентрированных растворов для ирригации или физиологического раствора.

Изначально нет никаких оснований назначать антибиотики. При наличии видимого отёка рекомендуется сделать разрез и установить дренаж для снижения давления. Лечение является паллиативным. Назначаются анальгетики и стероиды; следует успокоить пациента. Поскольку результат гипохлоритовой аварии выглядит несколько пугающе, осмотры проводятся часто, чтобы следить за динамикой.

3. Случайные инъекции. В стоматологии часто применяют местные анестетики, физиологический раствор, гипохлорит натрия, хлороформ, перекись водорода, формалин и спирт. Все они представляют собой бесцветные, прозрачные растворы, и каждый из них имеет конкретные показания к применению. Случайная инъекция происходит, когда прозрачный раствор, такой как гипохлорит натрия, хлороформ или формалин, вводится в пустой картридж местного анестетика.

Недавнее обзорное исследование показало, что непреднамеренно вводились следующие растворы: гипохлорит натрия, формалин, формокрезол, хлоргексидин, бензалкония хлорид (зефиран), адреналин 1:1000 и топливо для горелок. Во всех случаях пациенты сразу же чувствовали сильную боль в области инъекции. В целом долгосрочные последствия были более неблагоприятными, когда случайная инъекция происходила при блокаде нижних альвеолярных нервов, нежели при инфильтрационной анестезии.

- Вернуться в раздел "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2023