Образование ступеней корневого канала зуба при его обработке: причины, диагностика, устранение

Наиболее распространёнными осложнениями при механической и медикаментозной обработке системы корневых каналов являются образование ступеней, создание искусственного канала, перфорация корня, поломка инструмента и периапикальное выведение ирригационного раствора. Эти осложнения обычно с трудом поддаются коррекции, и пациента следует направить к эндодонтисту.

По определению, ступень возникает, когда канал больше не может быть пройден на рабочую длину и первоначальная проходимость канала потеряна. Основные причины образования ступеней включают (1) недостаточно прямой доступ в канал, (2) отсутствие предварительного изгиба файла, (3) форсированное введение больших файлов в изогнутые каналы, (4) недостаточную ирригацию или смазку и (5) уплотнение некротизированных тканей и дентинной стружки в апикальной части канала.

а) Профилактика образования ступеней:

1. Оценка до лечения. Профилактика образования ступеней начинается с изучения предоперационных рентгенограмм, выполненных под разными углами, и КЛКТ-изображений на предмет кривизны, длины и исходного размера канала.

2. Изгибы. Сообщалось, что частота образования ступеней значительно возрастает, когда кривизна канала превышает 20 градусов, при превышении 30 градусов более 50% каналов имеют ступени. Наиболее важной является коронковая треть корневого канала. Сильная коронковая кривизна предрасполагает к формированию ступеней на апикальной части канала. Прямой доступ к устью канала может быть достигнут во время подготовки доступа, а к апикальной трети канала достигается только при коронковом расширении и использовании предварительно изогнутых файлов.

Выраженные апикальные изгибы требуют правильной последовательности протокола механической и медикаментозной обработки для поддержания проходимости.

3. Длина. В протяжённых каналах ступени формируются чаще по сравнению с более короткими и каналами большего диаметра. Для предотвращения образования ступеней требуется особое внимание к поддержанию проходимости.

4. Начальный размер. В каналах меньшего диаметра легче формируются ступени, чем в каналах большего диаметра.

Таким образом, каналы, наиболее подверженные образованию ступеней,— это узкие, изогнутые и длинные. Двумерные рентгенограммы не могут дать точной информации о фактической форме и кривизне системы корневых каналов. Все корневые каналы имеют некоторую степень кривизны, включая вестибулярные изгибы, которые могут не обнаруживаться на периапикальных снимках в прямой проекции (рис. ниже). КЛКТ-визуализации являются наиболее точными инструментами для определения наличия и степени кривизны.

А. Предоперационная рентгенограмма показывает, что левый боковой резец верхней челюсти недостаточно запломбирован и виден просвет канала апикальнее к концу корневой пломбы. В. Сагиттальный реформат КЛКТ показывает образование ступени по отношению к апикальной трети канала с небольшим размером поражения. С. Ступень удалось обойти, и была достигнута апикальная проходимость. D. Корневой канал был обтурирован МТА. Е. Послеоперационная рентгенограмма через 3 месяца показывает восстановление периапикальных тканей

5. Инструменты. Инструменты с большей гибкостью вызывают меньшую апикальную транспортацию, что приводит к образованию ступени. Гибкость инструментов зависит от нескольких взаимосвязанных факторов, таких как форма поперечного сечения, диаметр сердечника, шаг резьбы, свойства металла, обработка поверхности инструментов, термическая обработка, тип кинематики (непрерывное вращение, реципрокное и адаптивное движение), количество точек контакта со стенками канала и тип сплавов, используемых для инструментов (обычный, R-phase, М-Wire, CM-wire, MaxWire и GOLD Wire).

Наиболее распространённым способом повышения гибкости файла является уменьшение массы металла за счёт увеличения количества витков (режущих плоскостей) на единицу длины, увеличения глубины витков и уменьшения угла спирали, конусности, размера и/или диаметра сердечника файла. Таким образом, увеличенная конусность приводит к увеличению площади поперечного сечения и снижению гибкости. Конструкция кончика также может влиять на частоту образования ступеней. Сообщалось, что инструменты с пирамидальными кончиками способствуют образованию ступеней. Гибкие (никель-титановые) файлы с неагрессивными кончиками снижают вероятность образования ступеней. Непоследовательное использование инструментов также может привести к образованию ступеней.

6. Протокол работы. Определение рабочей длины в процессе механической и медикаментозной обработки является продолжением этапа подготовки доступа. Оптимальный прямой доступ к апикальной трети не будет достигнут до тех пор, пока не завершены механическая и медикаментозная обработка. Точное измерение рабочей длины является обязательным требованием, поскольку механическая и медикаментозная обработка, не достигающие оптимальной длины, приводят к образованию ступени. Обязательными являются также частые повторные прохождения канала и ирригация наряду с использованием любрикантов.

Для остановки кровотечения и удаления дентинных опилок и некротизированных тканей первоначально можно использовать гипохлорит натрия, однако одного этого ирриганта может быть недостаточно для обеспечения должного смазывания.

В продаже имеются смазочные материалы для каналов на основе силикона, глицерина и воска. Поскольку эти материалы вязкие, они доставляются в апикальную часть канала с помощью файла. Хорошая смазка облегчает введение инструмента, снижает нагрузку на него и помогает удалить дентинные опилки. Смазка легко удаляется при ирригации гипохлоритом натрия. Чрезмерное использование смазочных материалов на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) может увеличить риск образования ступеней.

Пассивный протокол step back и методика сбалансированных сил — два эффективных метода обработки канала, которые снижают вероятность образования ступени. Каждый файл используется последовательно по всему периметру канала, чтобы удалить все неровности перед введением файла большего диаметра. Эффективная инструментальная обработка по периметру обеспечивает гладкость стенок и сужение к апикальной части канала, что поможет предотвратить образование ступеней.

Каналы с сильным корональным изгибом требуют использования пассивной методики step back для механической и медикаментозной обработки. Файл № 15 используется на рабочую длину. При максимальной ирригации или смазывании канал пассивно и постепенно расширяется методом step back. Файл №15 вводится повторно много раз, чтобы сохранить проходимость. Этот метод предварительного расширения уменьшает корональный изгиб и увеличивает диаметр канала. Лучшая управляемость инструментами достигается при расширении и очистке апикальной трети канала в качестве последнего шага (см. раздел об апикальной очистке в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

При использовании этой методики вероятность образования ступени уменьшается. Вращающиеся файлы с увеличенной конусностью будут сочетаться и придавать каналу форму сужающегося конуса.

б) Обработка ступени. После создания ступень трудно обойти. Если это возможно, то и исходный канал, и ступень должны быть исследованы под микроскопом и с помощью КЛКТ-визуализации. Если ступень чётко не видна, канал следует расширить до ступени в направлении, противоположном изгибу, с помощью бора Gates-Glidden (GG) № 3 выметающим движением, так как ступень часто образуется по прямой линии.

Затем следует попытаться обойти ступень и инструментально обработать канал, используя: ручные инструменты, ультразвуковые насадки, вращающиеся инструменты или хирургический подход.

1. Ручные инструменты. Небольшой К-файл, такой как файл № 10, является ключевым инструментом, используемым при обходе ступени в канале. Кончик файла (от 2 до 3 мм) резко изгибается и вводится в канал в направлении изгиба. Для того чтобы попытаться почувствовать заклинивание в истинном пространстве канала, которое немного меньше апикальной протяжённости выступа, используется «клюющее» движение. Микрофайл, предназначенный для использования под микроскопом, такой как microOpener с конусностью #10/.06 (Dentsply Sirona, Швейцария) и microexplorer (Dental Engineering Laboratories, Сиэтл, Вашингтон), лучше всего вводить, когда истинный канал виден под микроскопом.

После того как файл введён, повторяется короткое движение вверх и вниз, чтобы расширить вход в исходный канал (см. рис. выше). Затем более крупный файл вводится в канал до тех пор, пока ступень не будет срезана, чтобы любой файл можно было плавно ввести на рабочую длину.

2. Ультразвуковые насадки. Ультразвуковые насадки малого диаметра помогут улучшить обзор, а кроме того, снизят необходимость жертвовать интактным дентином при обходе или устранении ступени. Использование более длинных ультразвуковых насадок может также облегчить обход или уменьшение ступени в апикальной трети под микроскопом. Сначала вход в истинный канал визуализируется под микроскопом. Затем ультразвуковая насадка, которая будет использоваться, затачивается металлическим полировочным бором и предварительно загибается по форме истинного канала.

Предварительно изогнутая ультразвуковая насадка помещается в истинный канал и активируется для увеличения входа в него. После того как вход увеличен, в канал нужно поместить файл для прохождения, чтобы установить проходимость и сгладить неровности на стенках канала, которые могли быть созданы под воздействием ультразвука. Далее следует обработка корневых каналов ротационными или ручными файлами из никель-титана (NiTi) (см. рис. 18.11).

3. Вращающиеся инструменты. Если вращающийся файл используется для обхода ступени, то это должен быть менее конусный инструмент, такой как PathFile № 13 с конусностью .02 (Dentsply Sirona, Швейцария) или Race ISO 10 с конусностью .02 (FKG, Швейцария). Сначала апикальная часть, 2-3 мм вращающегося файла конусностью .02, предварительно изгибается на 30-45 градусов, и файл, вращаясь со скоростью 100 об./мин или медленнее, вводится в канал и перемещается апикально. При обнаружении ступени или резкого апикального изгиба инструмент извлекают примерно на 1 мм и немедленно вводят обратно.

Это позволяет предварительно изогнутому кончику перемещаться в канале в другом направлении. Может потребоваться несколько выведений и повторных введений, поскольку клиницист не может предвидеть, когда войдёт в просвет истинного канала, прежде чем полностью пройдёт канал. За этой процедурой последовательно применяют файл большего диаметра, чтобы предварительно увеличить участок входа в истинный канал и уменьшить ступень до тех пор, пока не станет возможной обработка корневого канала обычными ротационными NiTi-инструментами.

4. Хирургический подход. Если ступень не может быть преодолена ни одним из методов, описанных ранее, и поражение периапикальных тканей сохраняется, то варианты лечения ограничиваются хирургическим вмешательством, таким как периапикальная хирургия и планируемая реплантация с ретроградным эндодонтическим лечением.

в) Прогноз. Образование ступени не сразу приводит к хирургическому вмешательству или потере зуба. Наличие ступеней может повлиять на прогноз в зависимости от того, может ли апикальная часть канала за ступенью быть адекватно очищена или нет. В целом небольшие и хорошо очищенные апикальные ступени имеют хороший прогноз. Зубы с витальной тканью пульпы, расположенной апикальнее к ступени, как правило, имеют лучший прогноз, чем зубы с некротическими инфицированными тканями, которые ранее не были медикаментозно обработаны до образования ступени.

Пациента следует проинформировать о прогнозе, важности постоянного контроля и о том, какие признаки указывают на неудачу. В будущем появление клинических симптомов или рентгенографических признаков недостаточного прохождения канала и его обтурации может потребовать направления на апикальную хирургию или повторное лечение.

- Читать "Создание искусственного канала зуба при его обработке: причины, диагностика, устранение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2023