Перфорация корня зуба при его обработке: причины, диагностика, устранение

Корни могут быть перфорированы на разных уровнях во время механической обработки. Прогноз зависит от локализации перфорации (в апикальной, средней или цервикальной трети) и стадии лечения. Реакция пародонта на травму обусловлена уровнем расположения и размером перфорации. Кроме того, перфорации на ранних стадиях механической и медикаментозной обработки значительно влияют на прогноз.

а) Апикальные перфорации. Апикальные перфорации происходят через апикальное отверстие (избыточная инструментальная обработка или транспортация на уровне апикального отверстия) или через тело корня (перфорированный новый канал).

1. Этиология и признаки. Инструментальная обработка канала за пределами апикального сужения приводит к перфорации. Неправильно определённая рабочая длина или невозможность поддерживать правильную рабочую длину вызывает избыточное расширение или «раздувание» апикального отверстия.

Появление свежего сгустка крови в канале или на инструментах, боль при препарировании канала в ранее бессимптомном зубе и внезапная потеря апикального упора служат индикаторами перфорации апикального отверстия. Прохождение самого большого (финального) файла за пределы рентгенографической верхушки также является признаком перфорации. Это осложнение может подтвердить и электронный апекслокатор.

2. Профилактика. Чтобы предотвратить апикальную перфорацию, необходимо установить и поддерживать надлежащую рабочую длину на протяжении всего лечения. В изогнутых каналах следует принимать во внимание гибкость файлов с учётом размера и конусности.

Процедуры механической и медикаментозной обработки несколько выпрямляют канал и эффективно уменьшают рабочую длину на 1-2 мм, тем самым требуя компенсации. Чтобы предотвратить апикальную перфорацию, рабочая длина должна быть проверена с помощью апекслокатора до и после завершения этапов очистки и механической обработки. Ещё один вариант — использование электромотора для вращающихся файлов со встроенным апекслокатором.

3. Лечение. Лечение включает в себя установление новой рабочей длины, создание апикального упора (конусности) и обтурацию канала до его новой длины. В зависимости от размера и расположения апикального отверстия следует установить новую рабочую длину от 1 до 2 мм выше точки перфорации. Затем канал очищается, механически обрабатывается и обтурируется на новую рабочую длину.

Мастер-штифт перед обтурацией должен иметь чёткий апикальный упор на рабочую длину. Использование МТА в качестве апикального барьера может предотвратить выведение обтурационных материалов.

МТА также может быть использован для заполнения канала и одновременно для закрытия перфорации. Апикальный диаметр измеряется с помощью серии К-файлов. Затем выбирается вращающийся NiTi-файл, который на один или два размера меньше апикального диаметра. Выбранный вращающийся NiTi-файл подключается к апекслокатору с последующим уплотнением МТА в канал, а также в место перфорации с помощью файла вручную.

Рабочая длина должна быть достигнута один или два раза с использованием NiTi-файла, вращающегося против часовой стрелки, вручную, чтобы дополнительно уплотнить МТА в пространстве канала.

4. Прогноз. Прогноз зависит в первую очередь от размера, формы и локализации дефекта, а также от материала, используемого для закрытия перфорации. Открытая верхушка или обратная воронка должны быть герметизированы МТА, поскольку он обеспечивает адекватную обтурацию даже тогда, когда выводится за апикальное отверстие. Хотя этот материал является биоактивным и затвердевает в присутствии крови и влаги, рекомендуется предотвратить выведение МТА и любых типов пломбировочных материалов за пределы корневых каналов.

Хирургическая доступность перфораций также является важной переменной для долгосрочного успеха. Закрытие апикальных перфораций в передних зубах проще и практичнее, чем в жевательных.

А. Предоперационная рентгенограмма показывает периапикальные и фуркационные поражения. В. Аксиальный реформат КЛКТ показывает большую перфорацию фуркации в MB-канале, вызывающую фуркационные поражения. С. Сагиттальный реформат КЛКТ-визуализации демонстрирует MB-канал, перфорированный на дистальной стенке в фуркацию, и периапикальные поражения, связанные как с мезиальным, так и с дистальным корнями. D. Перфорация на дистальной стенке в MB-канале (показана стрелкой). Е. Послеоперационная рентгенограмма через 3 месяца после обтурации показывает уменьшение размеров периапикальных и фуркационных очагов. F. Послеоперационная рентгенограмма через 6 месяцев показывает восстановление периапикальных тканей и тканей в области фуркации

б) Латеральные (срединные) перфорации:

1. Этиология и лечение. Латеральные (срединные) перфорации возникают в результате постоянных усилий по достижению рабочей длины в искусственном канале, который не диагностируется врачом. Информация о причинах, профилактике и лечении боковых (срединных) перфораций дана в отдельной статье на сайте «Создание искусственного канала» - просим пользоваться формой поиска выше.

2. Прогноз. Прогноз зубов с перфорацией средней части корня зависит от эффективности очистки канала, остановки кровотечения и способности обтурации канала апикальнее перфорации. МТА — это материал выбора не только для закрытия перфорации. Он также может быть использован в качестве обтурационного материала при перфорации средней трети корня. Зубы с перфорацией вблизи верхушки после полной или частичной очистки канала имеют лучший прогноз, чем зубы с перфорацией, возникшей ранее. Как правило, небольшие перфорации закрыть легче, чем большие.

При контрольном осмотре проводятся как рентгенологические, так и пародонтальные исследования на наличие признаков и симптомов. Неудача обычно требует хирургического вмешательства или других протоколов, выбор которых зависит от тяжести перфорации, стратегической важности зуба, а также локализации и доступности перфорации. Методы коррекции включают реставрацию места перфорации, резекцию корня до уровня перфорации, ампутацию корня, гемисекцию, реплантацию и удаление зуба.

в) Перфорации коронковой части корня:

1. Этиология и признаки. Перфорация коронковой части корня может произойти из-за чрезмерного расширения каналов в цервикальной части с помощью файлов, свёрл GG, Orifice openers или Peeso reamers. Использование методов, описанных ранее в этой главе, поможет свести к минимуму перфорацию во время препарирования доступа.

Удаление реставраций, когда это возможно, использование волоконно-оптических ламп для освещения, увеличения, КЛКТ-визуализации, прямой доступ к устьям каналов и осторожное их исследование могут предотвратить большинство проблем во время препарирования доступа. При очистке и механической обработке корневых каналов требуется аккуратное выполнение этапов расширения (step back) и осторожное использование инструментов для расширения.

2. Лечение и прогноз. Предотвращение образования сообщения между местом перфорации и десневой бороздой очень важно для прогноза зубов с коронковой перфорацией корня. Устранение ленточной перфорации в коронковой трети корня, особенно когда перфорация расположена выше альвеолярной кости, имеет худший прогноз из-за быстрой потери пародонтального прикрепления.

Сначала канал апикальнее места перфорации нужно заполнить МТА, а затем восстановить дефект тем же материалом для оптимального пломбирования и восстановления повреждённых тканей.

- Читать "Поломка инструмента при обработке корня зуба: причины, диагностика, удаление"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2023