Поломка инструмента при обработке корня зуба: причины, диагностика, удаление

а) Этиология. Хотя поломка инструмента не всегда ухудшает прогноз, она может повлиять на исход эндодонтического лечения. Исследования показали, что поломка инструментов отрицательно влияет на исход эндодонтического лечения только в тех случаях, когда контроль за составом микрофлоры нарушен или уже существуют поражения периапикальных тканей (рис. ниже).

А. Предоперационная рентгенограмма показывает поломку инструмента в апикальной трети мезиобуккального (МВ) канала с большими поражениями периапикальных тканей, связанными с мезиальными и дистальными корнями. В. Корональный реформат предоперационной КЛКТ, демонстрирующий перелом инструмента в МВ-канале с большим поражением периапикальных тканей. С. Увеличенный вид, показывающий сломанный инструмент в МВ-канале (обозначено стрелкой). D. Извлечённый фрагмент инструмента размером 2,5 мм. Е. Послеоперационная рентгенограмма показывает заполнение мезиальных каналов МТА и обтурацию дистальных каналов гуттаперчей. F. Сагиттальный реформат КЛКТ-визуализации через 6 месяцев после лечения показывает заживление поражения периапикальных тканей. G. Послеоперационная рентгенограмма через 12 месяцев показывает восстановление периапикальной области

Поломка инструмента в эндодонтии происходит в основном в результате усталости металла (циклическая и торсионная усталость), производственных дефектов, коррозии инструмента в присутствии NaOCl или комбинации этих факторов. Несмотря на высокую гибкость, NiTi-инструменты в целом более подвержены перелому при меньшем усилии, чем инструменты из нержавеющей стали. К другим факторам, связанным с поломкой инструмента, относятся: опыт врача, скорость вращения, изгиб канала (радиус), конструкция данного инструмента и методика работы с ним, настройки показателей контроля усилия, производственный процесс, тип используемых NiTi-сплавов, тип вращательного движения (непрерывные вращения или реципрокные движения), тип зуба и отсутствие «ковровой дорожки».

б) Признаки поломки инструмента. Укороченный файл с тупым кончиком и последующая потеря проходимости до первоначальной длины являются основными признаками поломки инструмента. Для подтверждения необходима рентгенограмма. Крайне важно проинформировать пациента об осложнении лечения и о том, как это повлияет на прогноз. Как и в случае других осложнений во время лечения, по медико-правовым соображениям необходима детальная документация.

в) Профилактика. Решающее значение имеет учёт физических свойств файлов и ограничений по оказываемой нагрузке. Требуется постоянная смазка либо раствором для ирригации, либо специальными смазочными средствами. Каждый инструмент перед использованием нужно осмотреть. Если раскрученный или перекрученный файл покрутить и осмотреть, отражённый свет софита стоматологической установки увеличит искажения витков резьбы. Вращение файла большого диаметра в изогнутом канале вызывает большую циклическую усталость по сравнению с файлом меньшего диаметра.

Для уменьшения циклической усталости инструмента в изогнутом канале следует использовать файл меньшего диаметра с уменьшенной скоростью вращения. В то же время вращение файла малого диаметра в узком канале делает его более подверженным перелому из-за торсионной усталости. Чтобы уменьшить торсионную усталость инструмента, следует увеличить скорость его вращения и работать с лёгким апикальным давлением.

Срок службы NiTi-инструментов в жидких средах больше, чем на воздухе, что говорит о влиянии температуры и окружающей среды на долгосрочность работы инструментов. Водная среда может служить эффективным теплоотводом для снижения риска поломки.

Сообщается, что использование реципрокных движений продлевает срок службы инструмента и повышает устойчивость к циклической усталости по сравнению с непрерывным вращением. Важно сформировать «ковровую дорожку» ручными файлами до того, как в канал будут введены вращающиеся файлы.

г) Лечение. Нехирургическое решение проблемы с поломкой инструментов включает механические и химические методы. Химический метод предполагает использование химических растворителей для коррозии инструмента и электрохимический процесс растворения инструмента. Однако эта процедура может занять много времени, поскольку химические растворители контактируют только с открытой поверхностью сломанного инструмента в канале, вызывая её коррозию. Поэтому в данной главе обсуждается исключительно механический метод извлечения инструмента.

Существует три подхода в ситуации поломки инструмента в канале: (1) попытка удалить инструмент нехирургическим или хирургическим путём, (2) попытка обойти его или (3) обработка и обтурация канала со сломанным инструментом. Используя небольшой файл и следуя инструкциям, описанным для прохождения ступени, врач должен попытаться обойти сломанный инструмент. После обхода фрагмента сломанного инструмента для его удаления используются ультразвуковые файлы или файлы Hedstroem. Если удалить сломанный фрагмент не удаётся, канал очищается, обрабатывается и обтурируется до новой рабочей длины.

Прежде всего для извлечения инструмента следует поставить диагноз и составить план лечения, основываясь на данных периапикальной рентгенографии и КЛКТ-визуализации, с помощью которой можно получить точную информацию о длине сломанного инструмента, кривизне изгиба, толщине стенок канала, наличии перфорации и поражений периапикальных тканей.

Подавляющее большинство ротационных NiTi-инструментов ломаются в апикальной трети канала. Если сломанный инструмент выходит за пределы изгиба и вытесняется в основном за пределы апикального отверстия, имеет смысл рассмотреть хирургический подход. Нехирургический подход следует применять, если объём удаления дентина минимален и приемлем и не создаёт риска образования ступеней или перфораций.

Предсказуемый поиск инструмента требует точной подготовки. Во-первых, канал должен быть расширен до сломанного инструмента с помощью бора GG #3 без кончика (модифицированный бор GG #3). Затем бор microtrephine (Dental Engineering Laboratories, Санта-Барбара, Калифорния) вводится в канал и вращается против часовой стрелки со скоростью 600 об./мин, чтобы одновременно расшатать сломанный инструмент и обнажить 1 мм его коронковой части. Если фрагмент инструмента находится около изгиба или за его пределами, то вместо бора GG следует взять вращающийся NiTi-файд большого диаметра, примерно на три размера превышающий расчётный диаметр сломанного инструмента, без использования бора microtrephine для предотвращения образования ступеней.

Затем используется острая ультразвуковая насадка, такая как Terauchi File Retrieval Kit (TFRK)-12/6 и TFRK-S (Dental Engineering Laboratories, Санта-Барбара, Калифорния), для создания узкого пространства в зазоре между сломанным инструментом и внутренней стенкой или окружающей стенкой в прямой части канала, где толщина дентина наибольшая. Когда фрагмент инструмента подвергается ультразвуковым колебаниям от внутренней стенки изогнутого канала, он смещается коронально, в то время как ультразвуковое колебание от внешней стенки приводит к его более апикальному проталкиванию.

Ультразвуковая насадка, используемая при обработке, должна быть достаточно мала, чтобы не только проскользнуть в зазор на внутренней стенке, но и обеспечить правильную визуализацию в канале под микроскопом. Ультразвуковой прибор должен периодически включаться (а затем выключаться) на самой низкой мощности, что обеспечит минимальное удаление дентина, предотвратит повышение температуры и разрушение сломанного инструмента или ультразвуковой насадки.

Узкое пространство, которое с помощью ультразвука нужно создать на внутренней стенке, должно быть по крайней мере глубже одной трети сломанного инструмента и более чем на 180 градусов охватывать внутреннюю стенку, чтобы расшатать фрагмент сломанного инструмента. Подготовка к извлечению инструмента должна продолжаться путём углубления или расширения пространства полукругом до тех пор, пока сломанный инструмент не будет замечен движущимся или «танцующим». Более длинный сломанный NiTi-инструмент, как правило, изгибается под воздействием ультразвука и может неправильно интерпретироваться как движущийся или «танцующий» под микроскопом. После того как сломанный файл станет подвижным, нужно попытаться извлечь его.

Во время извлечения с помощью ультразвука пространство корневого канала должно быть заполнено ЭДТА. Острая ультразвуковая насадка помещается в пространство, созданное на внутренней стенке, и непрерывно активируется в движении вверх-вниз внутри пространства, сломанный инструмент должен выйти в течение 10 секунд. Пространство между сломанным инструментом и стенкой канала должно быть шире диаметра сломанного инструмента, чтобы позволить ему выйти из канала. Если для извлечения сломанного инструмента используется петлевое устройство, то минимальное пространство, необходимое для размещения петли, составляет 0,4 мм в ширину и 0,5 мм в длину со стороны корональной части сломанного инструмента.

А. Предоперационная рентгенограмма показывает перелом файла в апикальной части корневого канала с выходом в верхнечелюстную пазуху. В. Предоперационный корональный реформат КЛКТ, показывающий положение сломанного файла. С. Извлечён фрагмент файла длиной 6 мм. D. Рентгенограмма, сделанная сразу после извлечения. Е. Изображение корневого канала, выполненное под микроскопом, показывает обтурацию МТА. F. Послеоперационная рентгенограмма показывает обтурацию МТА, хорошо адаптированную к корневому каналу

Чтобы понять, достаточно ли широко пространство для размещения петли, в него необходимо ввести плаггер № 40. Размер петли должен быть отрегулирован в соответствии с размером сломанного инструмента с помощью эндодонтического зонда DG-16. Петлю нужно согнуть до 45 градусов, чтобы облегчить её введение. Затем петлю надевают на сломанный инструмент, затягивают вокруг него с минимальным усилием и осторожно вытягивают из канала, так как сломанный инструмент уже не прилежит к стенкам канала. Если при вытягивании сломанного инструмента вверх ощущается сопротивление, осторожно потяните петлю в разных горизонтальных направлениях и в сторону коронки (рис. выше).

Если инструмент сломан в апикальной изогнутой части канала за пределами его прямой части, не следует пытаться создавать дополнительную площадку, так как это может привести к образованию ступени, перфорации или чрезмерной потере дентина.

Если инструмент невозможно обойти или извлечь, обработка и обтурация канала должны быть выполнены до уровня фрагмента.

В большинстве случаев, связанных с поломкой инструмента, пациент должен быть направлен для лечения к эндодонтисту.

д) Прогноз. Прогноз наилучший, когда перелом крупного инструмента происходит на более поздних этапах обработки канала близко к рабочей длине. Хуже прогноз для зубов с необработанными каналами, в которых небольшой инструмент сломался вблизи верхушки в начале обработки. По медико-правовым причинам пациенту нужно сообщить (с документированием в протоколе) о переломе инструмента. Несмотря на беспокойство как пациента, так и стоматолога, клинические отчёты показывают, что прогноз в большинстве случаев лечения со сломанными инструментами благоприятен.

Наиболее важным прогностическим фактором для зубов с оставшимися сломанными инструментами является наличие поражения периапикальных тканей. Прогноз для эндодонтически обработанных зубов с оставшимися внутри инструментами неизменен.

Если симптомы заболевания сохраняются или последующее лечение неудачное, зуб можно лечить хирургическим путём. Доступные корни резецируют с ретроградным пломбированием. Доступность верхушки корня для хирургического вмешательства имеет решающее значение для исхода.

е) Роль 3D-визуализации в профилактике осложнений. КЛКТ позволяет клиницисту получить трёхмерное представление о внутренней анатомии, что помогает предотвратить большинство ошибок во время лечения. Например, если КЛКТ-визуализация показывает резкий апикальный изгиб и апикальное отверстие на дистальной стороне мезиального корня нижнечелюстного моляра, образование ступени, перфорацию и перелом инструмента можно предотвратить во время инструментальной обработки, направленной к верхушке корня. Осевые реформаты обычно показывают количество каналов и толщину стенки канала по отношению к продольной оси корня, чтобы предотвратить перфорацию во время подготовки полости доступа и инструментальной обработки.

Сагиттальные и корональные реформаты выявляют кривизну канала по отношению к коронковому доступу к корневому каналу и продольной оси корня для предотвращения образования ступеней и перелома инструментов. КЛКТ-визуализации выявляют поражения периапикальных тканей лучше, чем периапикальные рентгенограммы, что даёт клиницисту возможность точнее понять прогноз в случае осложнения во время лечения. С другой стороны, исследования показали, что КЛКТ-визуализация не имеет преимуществ перед периапикальными рентгенограммами в обнаружении переломов инструментов в зубах с обтурированными корнями.

- Читать "Осложнения во время обтурации корневого канала зуба: причины, диагностика, устранение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2023