Перфорация при препарировании полости доступа к корневому каналу зуба: причины, диагностика, лечение

Как и в других сложных областях стоматологии, во время эндодонтического лечения могут возникать нежелательные или непредвиденные проблемы, влияющие на прогноз. Эти неудачи в совокупности называются осложнениями во время лечения. Однако страх перед ними не должен удерживать практикующего врача от лечения корневых каналов, если клинический случай выбран правильно и уровень компетентности ему соответствует.

Знание этиологических факторов, вызывающих осложнения во время лечения, имеет важное значение для их предотвращения. Кроме того, необходимо изучить методы распознавания и лечения, а также влияние таких случаев на прогноз. Большинства проблем можно избежать, если придерживаться основных принципов диагностики, выбора случая, планирования лечения, препарирования доступа, очистки и формирования просвета канала, обтурации канала и подготовки пространства для штифта.

Осложнения во время лечения включают проглатывание или аспирацию эндодонтических инструментов, перфорацию коронки или корня, образование ступенек, поломку инструментов, каналы с недостаточной или избыточной обтурацией и вертикальные переломы корней. Хороший специалист должен обладать знаниями, ловкостью, интуицией, терпением и осознавать уровень личных возможностей и навыков, чтобы свести к минимуму риск осложнений. Если же во время лечения корневых каналов всё же возникают проблемы, пациент должен быть проинформирован: (1) о факте произошедшего, (2) о возможных методах, необходимых для коррекции, (3) об альтернативных методах лечения и (4) о влиянии этого осложнения на прогноз.

Обязательна надлежащая медико-правовая документация. Успешный врач учится на прошлом опыте и применяет его к будущим задачам. Кроме того, практикующий врач, знающий свои собственные возможности и навыки, распознает потенциально сложные случаи и направит пациента к эндодонтисту. Выгодоприобретателем будет пациент, который получит максимально эффективную помощь.

В статьях на сайте рассматриваются причины, профилактика и лечение нескольких типов осложнений, которые могут произойти на разных этапах лечения корневых каналов . Будет также описано влияние этих случаев на краткосрочный и долгосрочный прогноз.

Основной задачей препарирования полости доступа является обеспечение беспрепятственного или прямолинейного пути к апикальному отверстию (рис. 1). Осложнения, такие как чрезмерное удаление тканей зуба или перфорация, могут произойти во время попыток найти каналы. Неспособность обеспечить прямой доступ часто является основной причиной других видов внутриканальных осложнений.

Рисунок 1. Создание беспрепятственного и прямолинейного пути к апикальному отверстию предотвращает осложнения во время лечения

а) Причины. Несмотря на анатомические различия в конфигурации различных зубов, пульпарная камера в большинстве случаев располагается в центре анатомической коронки. Пульпарная система находится на продольной оси зуба. Отсутствие внимания к степени осевого наклона зуба по отношению к соседним зубам и к альвеолярной кости может привести либо к чрезмерному препарированию, либо к перфорации коронки или корня на различных уровнях (рис. 2). После подготовки правильной формы полости доступа, если бор не направлен параллельно продольной оси зуба, это приведёт к избыточному препарированию или перфорации коронки или корня.

Рисунок 2. Недостаточное внимание к степени осевого наклона центрального резца по отношению к соседним зубам и альвеолярной кости привело к чрезмерному препарированию и ситуации, крайне близкой к появлению перфорации при простом способе препарирования доступа

Такая проблема часто возникает, когда стоматолог должен использовать отражённое изображение от внутриротового зеркала для препарирования доступа. В этих ситуациях естественная тенденция заключается в том, чтобы направить бор в сторону от продольной оси корня, чтобы улучшить обзор через зеркало. Другой причиной, которая может привести к направлению бора не параллельно продольной оси корня, является препарирование полости доступа при большом увеличении. Клиницист может потерять «восприятие глубины» при использовании микроскопа с более высоким увеличением и, таким образом, отклониться от длинной оси. Невозможность проверить ориентацию полости доступа во время препарирования может привести к перфорации.

Стоматолог должен периодически останавливаться, чтобы проверить взаиморасположение бора и зуба. Дополнительные средства для оценки хода процесса включают трансиллюминацию, увеличение и рентгенограммы. Периапикальные рентгенограммы, сделанные во время препарирования полости доступа, полезны для коррекции мезиодистальной ориентации. Ангулиро-ванные периапикальные рентгенограммы полезны для коррекции букколингвальной ориентации.

Поиск пульпарной камеры или устьев каналов через недостаточно отпрепарированную полость доступа также может привести к ошибкам. Неспособность распознать, когда бор проходит через небольшую или сплющенную (дискообразную) пульпарную камеру в многокорневом зубе, также может вызвать чрезмерное препарирование или перфорацию фуркации (рис. 3, А).

Рисунок 3. А. Неспособность распознать, когда бор проходит через крышу кальцифицированной пульпарной камеры, может привести к чрезмерному препарированию или перфорации фуркации. Использование апекслокаторов и рентгенограмм, выполненных под углом, необходимо для раннего выявления перфорации. Раннее обнаружение уменьшает повреждения и улучшает восстановление. В. Использование бора с неагрессивным кончиком для создания доступа предотвратит перфорацию дна камеры

Литая коронка часто не выровнена по продольной оси зуба; направление бора вдоль смещённой коронки может привести к коронковой или корневой перфорации.

б) Профилактика:

1. Клиническое обследование. Для предотвращения перфорации пульпарной камеры необходимо доскональное знание морфологии зуба, включая как поверхностную, так и внутреннюю анатомию и их взаимосвязь. Далее, расположение и угол наклона зуба должны быть соотнесены с соседними зубами и альвеолярной костью, чтобы избежать несоосного препарирования доступа. Кроме того, рентгенограммы зубов под разными углами дают информацию о размере и протяжённости пульпарной камеры и наличии внутренних изменений, таких как кальцификация или резорбция. Рентгенограмма — это двумерная проекция трёхмерного объекта. Изменение горизонтального угла снимка обеспечит по меньшей мере искажённое представление о третьем измерении и может быть полезно для получения дополнительной анатомической информации.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) также может предоставить бесценную информацию при наличии тяжёлой кальцификации или необычной анатомии канала. В сложных случаях может быть показано направление к эндодонтисту.

2. Ход вмешательства. Во время лечения корневых каналов обычно показано использование коффердама (рис. 4). Однако в ситуациях, когда ожидаются проблемы с обнаружением пульпарной камеры (например, наклонённые зубы, искусственные коронки или кальцификация камеры), предпочтительно начинать препарирование доступа без коффердама, поскольку это позволит лучше соотнести коронку и корень. Если доступ осуществляется без установки коффердама, никакие внутриканальные инструменты, такие как файлы, римеры или пульпоэкстракторы, не должны использоваться, если они не закреплены фрагментом зубной нити и не установлен глоточный тампон.

Рисунок 4. Коффердам должен быть установлен на передние и жевательные зубы. Он обеспечивает изоляцию целевого зуба и предотвращает осложнения во время лечения

Суженные пульпарные камеры или каналы следует искать терпеливо, удаляя за один раз небольшое количество дентина.

Неспособность распознать, когда бор проходит через крышу пульпарной камеры, если камера кальцифицирована, может привести к чрезмерному препарированию или перфорации фуркации. После проникновения в полость зуба использование бора с неагрессивным кончиком, такого как Endo Z (Dentsply/Maillefer, Талса, Оклахома) или бора pulp shaper (Dentsply/Tulsa Dental, Талса, Оклахома), предотвратит перфорацию дна камеры (см. рис. 3, В).

Использование апекслокаторов и рентгенограмм, выполненных под углом, необходимо для раннего выявления перфорации. Раннее обнаружение уменьшает повреждения, вызванные продолжающимся лечением (ирригация, очистка и формирование), и улучшает прогноз для нехирургического восстановления.

Другим полезным методом обеспечения изоляции и визуализации соотношения коронка-корень является использование сплит-дама. Этот тип изоляции может быть применён во фронтальной области без кламмера для коффердама или в задних областях путём изоляции квадранта, если на дистальный зуб может быть установлен кламмер. Кроме того, отсутствие металлического кламмера в операционном поле позволяет рентгенографически ориентировать препарирование полости доступа в коронке.

Чтобы ориентироваться в правильном направлении подготовки полости доступа, можно поместить бор в препарируемую полость (закрепить ватным шариком) и затем выполнить рентгенограмму (рис. 5). Это даёт информацию о глубине полости доступа в зависимости от локализации канала. Помните, что единственный канал находится в центре корня. Прямая вестибулярная рентгенограмма покажет мезиодистальное соотношение; снимок с мезиальным или дистальным смещением покажет вестибуло-лингвальное расположение. Описанный подход полезен для обнаружения небольших каналов.

Рисунок 5. При сложностях в ориентации при подготовке полости доступа используют небольшой бор. Это даёт информацию об угле и глубине проникновения бора

Использование волоконно-оптического света во время препарирования доступа может помочь в определении местоположения каналов. Этот яркий свет освещает полость доступа, когда луч направляется через неё (отражённый свет), и дно пульпарной камеры (проходящий свет). В последнем случае устье канала выглядит как тёмное пятно. Использование бинокуляров или операционного микроскопа также поможет найти небольшое устье. Бинокуляры (с увеличением 2,5 и более) особенно полезны в сочетании с трансиллюминацией. Лучший помощник в поиске канала — операционный микроскоп. Пациенты с проблемами, требующими значительного увеличения для обнаружения канала, должны быть направлены к эндодонтисту, имеющему специализированное оборудование.

КЛКТ-визуализация является полезным инструментом для поиска и прохождения каналов, особенно в зубах со сложной внутренней анатомией или кальцификацией. КЛКТ можно использовать до лечения и при необходимости во время него, чтобы предотвратить перфорацию и обнаружить каналы в зубах с кальцифицированной пульпарной камерой. Исследования с ограниченным полем обзора предпочтительнее таковых с большим полем обзора, поскольку они обеспечивают точные изображения с более высоким разрешением. Осевые поперечные срезы на уровне цементно-эмалевого соединения могут показать положение кальцифицированной пульпарной камеры относительно внешней поверхности коронки. Если клиницист не может найти каналы после начала препарирования полости доступа, то можно провести КЛКТ.

Глубину погружения, а также мезиодистальное и букколингвальное положение бора можно регулировать с помощью аксиального, сагиттального и коронального сечений соответственно.

в) Распознавание и лечение. Перфорация периодонтальной связки или кости обычно (но не всегда) приводит к немедленному и непрерывному кровоизлиянию. Канал или камеру трудно высушить, а введение бумажного штифта или ватного шарика может увеличить или снова вызвать кровотечение. Кость относительно менее васкуляризована по сравнению с мягкими тканями. Механическая перфорация может первоначально вызвать только кровотечение, соответствующее кровотечению в тканях пульпы.

Перфорация должна быть распознана на ранней стадии, чтобы избежать последующего повреждения тканей пародонта инструментами для обработки корневых каналов и растворами для ирригации. Ранними признаками перфорации могут быть один или несколько следующих симптомов: (1) внезапная боль при определении рабочей длины, притом что местная анестезия была адекватной во время препарирования доступа; (2) внезапное появление кровотечения; (3) жгучая боль или неприятный вкус во время ирригации гипохлоритом натрия; (4) другие признаки, включая рентгенографически неправильное расположение файла или показания апекслокатора о периодонтальных тканях, которые не соответствуют рабочей длине начального файла.

Необычно сильная послеоперационная боль может возникнуть в результате процедур очистки и механической обработки, выполняемых через нераспознанную перфорацию. При последующем визите место перфорации будет сильно кровить из-за воспаления окружающих тканей. Общий прогноз состояния зуба должен оцениваться с учётом стратегической ценности зуба, местоположения и размера дефекта, а также возможности его восстановления.

Перфорация пространства периодонтальной связки в любом месте будет оказывать негативное влияние на долгосрочный прогноз. Стоматолог должен информировать пациента о сомнительном прогнозе и внимательно следить за отсроченным ответом тканей пародонта на любое лечение. Кроме того, пациент должен знать, какие признаки или симптомы указывают на неудачу и каким в этом случае будет последующее лечение.

Перфорации при препарировании полости доступа вызывают целый ряд проблем. При возникновении перфорации или сильном подозрении на неё пациента нужно направить к эндодонтисту, который в целом лучше подготовлен для ведения таких случаев (рис. 6, А-С). Кроме того, после оценки долгосрочных результатов и выявления неэффективности лечения могут потребоваться другие процедуры, такие как хирургическое вмешательство.

Рисунок 6. А. Поиск мезиобуккального канала в частично кальцифицированной пульпарной камере привёл к перфорации фуркации и выведению пломбировочных материалов в периапикальные ткани. Показания апекслокатора или ангулированная рентгенограмма обнаружили бы ошибку такого типа. В. Первоначальную обработку повторили, и перфорацию закрыли минерал триоксид агрегатом (МТА). С. Рентгенограмма (спустя 3 года) не выявила никаких признаков патологии в области перфорации

1. Латеральная перфорация корня. Локализация и размер перфорации во время препарирования полости доступа являются важными факторами при боковой перфорации. Если дефект расположен выше уровня альвеолярной перегородки, прогноз в отношении закрытия перфорации благоприятный. Эти дефекты могут быть легко «экстериоризированы» и устранены с помощью стандартных реставрационных материалов, таких как амальгама, стеклоиономер или композит. Для внесения, удаления или сглаживания избыточного пломбировочного материала иногда требуются пародонтальный кюретаж или лоскутная операция. В некоторых случаях лучшим лечением является установка полной коронки с глубоким поддесневым препарированием для перекрытия дефекта.

Зубы с перфорацией на уровне или ниже альвеолярной перегородки в коронковой трети корня обычно имеют самый неблагоприятный прогноз. Прикрепление часто отступает, и образуется пародонтальный карман, причём потеря прикрепления распространяется апикально, по крайней мере на глубину дефекта. Цель лечения — расположить апикальную часть дефекта над альвеолярной костью. Как правило, процедурой выбора для зубов в эстетически значимой зоне является ортодонтическая экструзия корня. Если нет угрозы для эстетического результата или соседние зубы требуют хирургической пародонтальной терапии, можно рассмотреть хирургическое удлинение коронки. Показано, что внутреннее закрытие этих перфораций МТА обеспечивает лучшее восстановление по сравнению с другими материалами.

В идеале закрытие таких перфораций должно быть сделано как можно скорее, чтобы предотвратить повреждение пародонта. Как правило, перфорации в коронковой трети после потери прикрепления и образования кармана имеют очень плохой прогноз. Однако недавний случай показал, что материалы на основе силикатов кальция способствуют заживлению пародонта, даже если устранение перфорации производится после образования кармана.

2. Перфорация фуркации. Перфорация фуркации обычно бывает двух типов: прямая или ленточная. Каждая из них создаётся и устраняется по-разному, и прогнозы различны. Прямая перфорация обычно происходит во время поиска устьев каналов. Это скорее пробитый бором в фуркации дефект, он, как правило, хорошо визуализируется, может быть небольшим и иметь стенки. Перфорация этого типа должна быть немедленно (по возможности) закрыта с помощью МТА (рис. 7). При наличии надлежащих условий (сухость) для герметизации дефекта можно использовать стеклоиономер или композит. Если дефект сразу же устраняется, прогноз обычно хороший.

Рисунок 7. Немедленное устранение перфорации в фуркации премоляра собаки МТА приводит к образованию цемента (показано стрелкой), прилегающего к материалу

Ленточная перфорация возникает в участке поверхности корня в направлении фуркации и является результатом чрезмерного расширения файлами или развёртками. В то время как прямые перфорации обычно хорошо визуализируются и, следовательно, могут быть закрыты нехирургическим путём, ленточные перфорации, как правило, недоступны и требуют использования более сложных протоколов. Обычным последствием необработанной ленточной перфорации является воспаление с последующим образованием пародонтального кармана. Отсроченная проблема возникает в результате микроподтекания реставрационного материала, что приводит к разрушению тканей периодонта с потерей прикрепления.

Умелое применение МТА значительно улучшает прогноз безоперационного закрытия ленточных перфораций по сравнению с другими реставрационными материалами (рис. 8, А-С).

Рисунок 8. А. Рентгенограмма показывает ленточную перфорацию (обозначено стрелкой) в мезиобуккальном корне первого моляра нижней челюсти. В. Мезиальные корни были заполнены МТА, а дистальный корень — гуттаперчей и силером. С. На рентгенограмме через 1 год не выявлено перирадикулярной патологии

3. Нехирургическое лечение. Если это возможно, то нехирургическое устранение (рис. 9) фуркационных перфораций предпочтительнее хирургического вмешательства из-за труднодоступности и возможности дальнейшего повреждения тканей пародонта во время операции. Традиционно для устранения этих дефектов клинически и экспериментально использовались такие материалы, как амальгама, гуттаперча, цинкоксидэвгенол, Cavit, гидроксид кальция, лиофилизированная костная ткань и фольга из индия. Лечение осложнено из-за возможных проблем с обзором, обильным кровотечением, а также способностью обеспечения герметичности материалов для реставрации. Как правило, перфорации, возникающие во время препарирования доступа, нужно немедленно закрыть, но следует обеспечить проходимость каналов. Немедленное закрытие перфораций биоактивными материалами (т.е. МТА и ему подобными) даёт наилучшие результаты.

Рисунок 9. А. Периапикальная рентгенограмма показывает наличие перфорации фуркации в первом моляре нижней челюсти.
B. Корневой канал был перелечен, а перфорация закрыта МТА.
C. Рентгенограмма, сделанная 26 месяцев спустя, показывает признаки заживления костной ткани в фуркации

4. Хирургическое лечение. Протокол хирургического лечения гораздо сложнее и требует от пациента более тщательной гигиены полости рта. Хирургические альтернативы включают закрытие перфорации с помощью МТА, если это доступно хирургическим путём. Точную локализацию и размер перфорации, а также её доступность можно оценить с помощью КЛКТ. Если перфорация не поддаётся закрытию или недоступна хирургически, следует рассмотреть вопрос о гемисекции, бикуспидизации, ампутации корня или спланированной реплантации. Зубы с расходящимися корнями и достаточным уровнем костной ткани, которые позволяют выполнить адекватное препарирование края коронки, подходят как для гемисекции, так и для бикуспидизации (рис. 10).

Рисунок 10. А. Послеоперационная рентгенограмма, полученная у 58-летней женщины после эндодонтического лечения. Пациентка отмечает чувствительность при перкуссии, имеются поражения периапикальных тканей. На мезиобуккальной стороне мезиального корня второго моляра имеется 7-миллиметровый пародонтальный карман. Есть подозрение на перелом, и по диагностическим причинам провели удаление-реплантацию. Зуб был удалён, и на мезиальном корне отмечен перелом. В. Мезиальный корень резецировали, а зуб реплантировали после ретроградного пломбирования дистального корня МТА. С. Рентгенограмма через 1 год показывает костную репарацию и восстановление этого зуба. Пародонтальный карман зажил

Спланированная реплантация показана, когда дефект недоступен, или когда существует множество проблем, таких как перфорация в сочетании со сломанным инструментом, или когда прогноз при других хирургических вмешательствах плохой. Как врач, так и пациент должны понимать, что прогноз хирургического лечения порой сомнителен из-за высокой сложности манипуляций и исключительных требований к гигиене полости рта. Оставшиеся корни подвержены кариесу, заболеваниям пародонта и вертикальному перелому. При неблагоприятном прогнозе необходимо обсудить с пациентом варианты всех возможных планов лечения, включая удаление.

г) Прогноз. К факторам, влияющим на долгосрочный прогноз зубов после перфорации, относятся расположение дефекта по отношению к альвеолярной кости, длина самого корня, доступность для реставрации, размер дефекта, наличие или отсутствие связи тканей пародонта с дефектом, промежуток времени между перфорацией и её устранением, герметизирующая способность реставрационного материала, а также субъективные факторы, такие как техническая компетентность стоматолога и отношение пациента к соблюдению им гигиены полости рта. Раннее распознавание и закрытие области перфорации улучшат прогноз, минимизируют повреждение тканей пародонта бактериями, инструментами и раздражителями.

Кроме того, небольшая перфорация (менее 1 мм) вызывает меньшее разрушение тканей и проще устраняется, чем перфорация большого размера. Электронные апекслокаторы или ангулированные рентгенограммы с файлами помогают в раннем обнаружении. Ещё одним полезным инструментом для диагностики и определения локализации перфораций является КЛКТ. КЛКТ-визуализации могут помочь клиницистам понять пространственное положение перфорации и определить оптимальный план лечения (хирургический или нехирургический).

Необнаруженная или необработанная перфорация в фуркации обычно приводит к дефекту связочного аппарата, который получает сообщение с полостью рта через десневую борозду в течение нескольких недель, а иногда и дней. Такая связь, вызванная перфорацией, ухудшает прогноз; промежуток времени между перфорацией и её закрытием должен быть как можно короче. Немедленная герметизация дефекта снижает частоту и тяжесть разрушения пародонта. Чтобы точнее определить долгосрочный прогноз, стоматолог должен следить за симптомами пациента, рентгенологическими изменениями и, самое главное, состоянием пародонта. Рентгенограммы и зондирование пародонта при повторном обследовании являются наилучшими показателями эффективности восстановительной процедуры. Образование пародонтального кармана, прилегающего к месту перфорации, является окончательным признаком неудачи.

- Читать "Образование ступеней корневого канала зуба при его обработке: причины, диагностика, устранение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2023