Больной с анальной трещиной и геморроем может быть оперирован общим хирургом, но пациент со свищом прямой кишки должен оперироваться специалистом. Профессор Goligher в своей книге, которая на десятилетия стала Библией хирургии толстой кишки, писал, что труднее успешно прооперировать больного со сложным рецидивным свищом, чем больного с раком прямой кишки.

Большую опасность, чем риск рецидива свища после неудачной операции, представляет собой послеоперационное недержание кала (Ellis, 2010). Ясно, что колоректальные хирурги лучше общих хирургов понимают анатомию и функцию сфинктеров анального канала, так же как и другие факторы, влияющие на континенцию. Поэтому данная глава будет в основном посвящена послеоперационной инконтиненции, которая, как профессор Phillips написал в своей книге (Chapman and Hall, 1996), является «платой» (the price to pay) за выздоровление.

Однако данную статью мы всё-таки посвятим другому осложнению - кровотечению.

После операции по поводу свища прямой кишки может возникнуть тяжелое кровотечение, хотя встречается оно реже, чем после операций по поводу геморроя. Почти за 40-летний период работы хирургом-колопроктологом и после 800 операций, выполненных по поводу свища прямой кишки, только у трех моих больных было тяжелое послеоперационное кровотечение. Никому из них не потребовалось переливание крови, в одном случае понадобилась экстренная ревизия под наркозом. Первое кровотечение случилось внезапно, после операции рассечения высокого интрасфинктерного свища в просвет кишки, около 20 лет назад. В то время я редко выполнял марсупиализацию хирургической раны. В течение ночи этот пациент кровил из раны, расположенной на уровне подслизистого сплетения сразу над аноректальным переходом, так что для остановки кровотечения я вынужден был поставить катетер Фолея и раздуть манжетку в просвете прямой кишки.

Второй эпизод случился около года назад. Это была женщина с большим хроническим ишиоректальным абсцессом и транссфинктерным свищом. Внезапное сильное кровотечение из нижнего края леваторов началось через час после операции. Несмотря на давящую повязку на ишиоректальное пространство марлевым тампоном, кровотечение не прекращалось, и у больной развились тахикардия и гипотензия. Поэтому ей назначили внутривенные препараты для восполнения кровопотери, повторно взяли в операционную для осмотра раны под наркозом и поиска источника кровотечения. При интраоперационной ревизии выяснилось, что некоторые мышечные волокна леваторов были повреждены при иссечении стенок абсцесса. На повторном осмотре ишиоректального пространства стало понятно, что тщательный и эффективный гемостаз не был осуществлен, поскольку в конце первой операции я решил положиться на тугую тампонаду раны. Операция закончилась удачно, и, к счастью, у пациентки потом не наблюдалось никаких неприятных последствий.

Третье и последнее кровотечение произошло несколько месяцев назад у молодого мужчины, который перенес операцию рассечения заднего интрасфинктерного свища в просвет кишки. Он также имел геморрой первой стадии, который слегка подкравливал во время операции, но в тот момент кровотечение было легко остановлено диатермией (рисунок 1). Пять дней спустя, когда, вероятно, отторгся струп, возникло отсроченное кровотечение, и больной поступил в приемное отделение ближайшей больницы, где была наложена местная давящая повязка из марли, пропитанной препаратом для тромбообразования. В то время я обычно делал марсупиализацию раны при подобных операциях. Но конкретно для данного больного я посчитал, что это будет излишним, поскольку фистулотомия была небольшой и в основном снаружи. Ретроспективно я считаю, что следовало сделать марсупиализацию.

Если посмотреть литературу по этой теме, то можно сделать вывод, что я был довольно удачлив, так как частота кровотечений после фистулотомии и лигатурного метода составляет 20% и 10% после иссечения свища низведенным лоскутом прямой кишки (Ho and Ho, 2005).

Для профилактики или как минимум для снижения риска кровотечения после операции лучше сделать следующее.

1. Не полагайтесь на тампонирование остаточной полости салфетками еще и потому, что избыточное давление, по всей вероятности, вызовет боль в области раны после операции; напротив, должен быть выполнен тщательный гемостаз с использованием при необходимости Surgicel или Tabbotamp.

2. Выполняйте марсупиализацию даже небольших ран, особенно если они располагаются рядом с внутренними узлами, которые могут закровить после операции; марсупиализация существенно уменьшает размер самой раны (рисунок 2), тем самым сокращая сроки заживления и уменьшая риск кровотечения без усиления болевых ощущений (Pescatori et al., 2006; Malik and Nelson, 2008).

3. Тщательно осматривайте хирургические раны после того, как пациент переведен в палату; если повязка пропитана кровью, то лучше ее сразу удалить и проконтролировать источник кровотечения.

- Ознакомтесь далее со статьей "Рецидив свища прямой кишки после операции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.6.2021