а) Ятрогенный свищ. Это осложнение может быть вызвано излишним усилием при зондировании во время операции. При введении зонда в наружное свищевое отверстие у больных с транссфинктерным свищом мы должны помнить, что через несколько сантиметров ход свища может измениться. Вместо того чтобы идти краниально в сторону аноректума, он может пронизывать наружный сфинктер. Если продолжать надавливать на зонд вверх, то можно сформировать ложный ход, например экстрасфинктерный ятрогенный свищ, проникающий через леваторы в супралеваторное пространство, которое после этого будет соединено с наружным свищевым отверстием на уровне перианальной кожи.

б) Персистирование или ранний рецидив местного воспаления. Когда мы осматриваем пациента в перевязочной после операции, нет ничего хуже, чем услышать: «Доктор, послушайте, я чувствую болезненное уплотнение вот здесь, близко к анусу», или: «Посмотрите, тут в паху выходит немного гноя...», или: «...на верхушке копчика я ощущаю дискомфорт, что-то не так?». К сожалению, при осмотре мы можем найти остаточное воспаление в тканях, или не выявленный во время операции затек, или абсцесс, или пропущенный свищевой ход.

Подобное случалось со мной дважды в самом начале карьеры, один раз у женщины с болезнью Крона, у которой был гнойный затек в сторону паха, и второй раз — у мужчины, который имел свищ прямой кишки и одновременно пилонидальную кисту. С тех пор на операции я обычно покрываю широкое операционное поле у тех больных, у кого воспаление распространяется далеко за пределы перианальной области, с целью обеспечить себе возможность адекватной ревизии (пальпации и зондирования) патологических затеков во время операции. Следует обратить внимание, что затеки в паховую область, вероятнее всего, будут пропущены, если вы осматриваете больного только в положении Симса.

Что делать, если осталась резидуальная гнойная полость или свищевой ход? Как я лечил двух вышеописанных больных? Небольшой абсцесс в паху у пациентки с болезнью Крона (которая была на антибиотикотерапии) был успешно вскрыт и санирован ложечкой Фолькмана амбулаторно через 10 дней при первом же обращении в поликлинику. Мужчина с пилонидальной кистой был успешно излечен обычным рассечением свища, выполненным под местной анестезией амбулаторно через неделю.

Подковообразные свищи по определению имеют ретроанальное и/или ретроректальное, глубокое и/или поверхностное распространение. Поэтому заднее постанальное пространство должно быть адекватно дренировано с выполнением при необходимости ретроанального разреза, иначе в закрытом пространстве будет происходить развитие анаэробной микрофлоры. Два боковых разреза порой оказываются недостаточными для адекватного дренирования.

Khoeler et al. (2004) сообщали об успешных результатах, которые можно получить при использовании двух разрезов и при условии, что заднее глубокое межсфинктерное пространство адекватно дренировано силиконовой нитью или дренажом и внутреннее свищевое отверстие ушито или закрыто низведенным лоскутом. Если остаточное воспаление не проходит из-за некачественного хирургического дренирования и/или неправильных перевязок, то пациент должен быть повторно взят в операционную, как показано на рисунках выше. При использовании фибринового клея или стволовых клеток может возникать раннее воспаление, как сообщают Garcia-Olmo et al. (2009) на примере 12-ти из 49 своих пациентов.

Однако, по мнению этих авторов, только в половине случаев абсцесс был связан с самой процедурой, в частности с фибриновым клеем, который используется всё реже по сравнению с другими методами лечения.

Ранний абсцесс в области ануса, требующий дренирования, возник у трех из восьми больных, перенесших комбинированную операцию, состоящую из установки пробки в свищевой ход и низведения лоскута прямой кишки (Mitalas et al., 2010). В связи с этим осложнением авторы вынуждены были прервать пилотное исследование.

- Ознакомтесь далее со статьей "Расхождение швов и незаживление раны после операции по поводу свища прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.6.2021