Иногда еще до осмотра пациента с совершенно четкими показаниями для операции по поводу свища прямой кишки может стать понятным, относится ли больной к группе риска развития послеоперационного недержания кала, просто на основании расспроса о функции толстой кишки, о гинекологическом и клиническом анамнезе. Пациенты старших возрастных групп, миниатюрные женщины, у которых было более одного влагалищного родоразрешения крупным плодом, больные с сопутствующим воспалительным заболеванием толстой кишки, с синдромом раздраженной толстой кишки, осложненным диареей, больные после операции на анальном канале или гистерэктомии и, конечно, пациенты, у которых уже были эпизоды недержания кала в прошлом, — все они нуждаются в специальном алгоритме помощи, направленном на профилактику повреждения анального сфинктера, сохранение или восстановление длины анального канала и его чувствительного эпителия.

Мы можем предсказать риск инконтиненции при осмотре промежности и ануса больного в положении Симса. Опущение промежности, зияние деформированного ануса, наличие перианальных рубцов и выпадение слизистой оболочки, торчащей из ануса, — всё это признаки слабости сфинктерного аппарата и короткого анального канала.

Применяя несколько простых способов, таких как попросить больного сжать мышцы наружного сфинктера, исследование анального рефлекса штриховым раздражением перианальной кожи иглой, мы можем выявить грубые признаки нейропатии срамного нерва. Основываясь на этих данных и на информации о том, страдает ли пациент запорами, мы можем подозревать снижение чувствительности прямой кишки. Это легко измеряется при помощи раздувания латексного баллона в прямой кишке, что позволяет оценить начало появления ощущения (около 20 мл воздуха), ощущение первого позыва на стул (60 мл воздуха) и максимально переносимый объем (120 мл).

Если эти показатели у больного отличаются от приведенных в скобках, налицо риск появления инконтиненции после операции, даже у мужчин с неповрежденным анальным сфинктером (Pescatori et al., 2004). Пациентов следует расспросить повторно, ведь никто из нас не хочет после операции иметь дело с недержанием кала. Если больного просто спросить: «Вы не удерживаете кал?», то ответ будет: «Нет, удерживаю». Но если вы спросите иначе: «В тех случаях, когда у вас была диарея, а рядом не было туалета, случалось ли иногда неудерживание кала?», то, вероятнее всего, ответ будет: «Да, иногда случалось». Поэтому важно уделить больше времени этому вопросу и поговорить с пациентом наедине, без родственников или сопровождающих в кабинете.

Если у пациента действительно были эпизоды недержания, совершенно необходимо выявить нарушенный компонент в механизме континенции. Он может быть анатомическим, то есть локальной травмой анального сфинктера, связанной с ранее перенесенной операцией по поводу свища прямой кишки, или просто функциональным — например, при дефиците иннервации, вызывающем слабое сжатие и недостаточную чувствительность прямой кишки. В связи с этим пациент должен пройти дообследование при помощи ановагинального или динамического промежностного ультразвука (УЗИ), дефекографии, анальной манометрии и мановолюметрии или, в некоторых случаях, МРТ, которые смогут хорошо показать родовые травмы и асимметрию глубоких мышц тазового дна.

В определенных ситуациях, когда произвольное сокращение мышц есть, но оно кратковременно, а анальный рефлекс снижен, может помочь исследование PNTML (исследование латентности терминальных волокон срамного нерва) для подтверждения подозрения о наличии нейропатии срамного нерва. Если это нарушение есть, то показано проведение восстановления функции тазового дна до операции (или сразу после нее) посредством трансанальной электростимуляции для снижения риска развития послеоперационной инконтиненции. Фиброзное изменение внутреннего сфинктера, низкая произвольная сократительная способность и рубцы на промежности являются плохими прогностическими признаками для последующей биофидбэк-терапии у страдающих недержанием больных (Terra et al., 2006).

Ellis (2010) провел опрос 78 больных, которым предстояла операция по поводу свища прямой кишки, и выяснил, что главной целью для них было избежать недержания после операции — важнее, чем вылечить свищ и избежать рецидива свища. Это привело к существенному повышению числа сфинктеросохраняющих операций, выполняемых колоректальными хирургами. На самом деле в 1990-х годах эти операции составляли 50% всех операций по сохранению анального держания, тогда как сейчас их частота достигает 80%, по данным группы исследователей Abcarian из Чикаго (Blumetti et al., 2010).

Тем не менее в последней статье из Госпиталя Святого Марка (Atkin et al., 2011) сделан вывод о том, что при высоких свищах операции рассечения в просвет являются лучшим методом. Британские авторы не сообщают о значительном нарушении функции держания при подобном агрессивном подходе, который более радикален, но имеет очень низкое число рецидивов.

Моя собственная позиция состоит в выполнении сфинктеросохраняющих операций при всех высоких чрессфинктерных свищах (рисунок ниже).

De Stefano, колоректальный хирург из Орбассано, рассказал историю, услышанную на конгрессе от Bruno Roche: больной с рецидивным свищом прямой кишки предпочитал постоянно ходить с лигатурой, не желая подвергаться рассечению свища в просвет кишки, которое могло вызвать у него инконтиненцию.

Как сказано ранее, важными факторами в оценке риска инконтиненции являются: функция толстой кишки, клинический анамнез, чувствительность прямой кишки и целостность анальных сфинктеров. Но что еще важнее, так это тип свища, который надо удалять, поскольку именно это определяет выбор типа операции:

• Рассечение в просвет (фистулотомия) или фи-стулэктомия, описанная многими авторами.

• Только фистулэктомия с проведением лигатуры (Hanley и многие другие исследователи) или с внутренней сфинктеротомией (Parks).

• Операция Mann and Clifton (1985) по изменению траектории свища в технической модификации по Zbar and Pescatori (2004).

• Операция низведения лоскута прямой кишки (Aguilar et al., 1999).

• Кожный лоскут (Nelson et al., 2000).

• Первичный шов внутреннего отверстия (Athanasiadis et al., 2004).

• Введение фибринового клея (Buchanan et al., 2003) или пермакола, то есть свиного коллагена (Hammond et al., 2011).

• Установление в свищ заглушки-пробки (Chris-toforidis et al., 2009; Lenisa et al., 2010).

• Не новая, но оцененная по-новому LIFT (перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве), предложенная первоначально Phillips (Rojanasakul 2009; Bleier et al., 2010).

• Новая процедура «биолифт» (Ellis 2010).

• Инъекция стволовых клеток (Garcia-Olmo et al., 2009).

• Видеоассистированная аблация свищевого хода (VAAFT), триумф современной технологии (Meinero and Mori, 2011).

Все вышеперечисленные операции, кроме одной (рассечение свища), преследуют цель сохранения анатомии и функции анальных сфинктеров и снижения риска послеоперационной инконтиненции, особенно в случаях высоких и трассфинкретных свищей. Интересно, что в Госпитале Святого Марка тактика лечения по-прежнему в основном ориентирована на рассечение свища, даже в случаях высоких свищей. В нашем подразделении 40% случаев всё еще лечатся при помощи рассечения в просвет по сравнению с 50% в Чикаго (Abcarian в: Blumetti et al., 2010) и 80% в Госпитале Святого Марка (Phillips в: Atkin et al., 2010).

Что касается риска послеоперационного развития недержания, то, по моему собственному опыту и по данным публикаций, принятие решений хирургом должно быть основано на следующих принципах.

Первый: низкие задние интерсфинктерные свищи у молодых мужчин, не страдающих недержанием или поносами, никогда не переносивших операций на анальном канале, могут быть оперированы рассечением в просвет кишки с минимальным риском развития осложнений.

Второй: высокий передний чрессфинктерный свищ у пожилой многорожавшей (естественным путем) женщины с поносами, слабостью сфинктеров и опущением промежности, снижением чувствительности прямой кишки и наличием в прошлом операций на анальном канале не может быть оперирован при помощи рассечения в просвет кишки, потому что есть риск послеоперационной инконтиненции. Напротив, этим больным необходимо выполнить иссечение свища по одной из сфинктеросохраняющих методик; возможно, без лигатуры, поскольку передняя порция анального сфинктера тонкая и здесь нет лонно-прямокишечной мышцы (рисунок выше). Поэтому в операционной, перед тем как начать «резать», мы должны тщательно исследовать больного, пропальпировать, аккуратно прозондировать и визуализировать внутреннее отверстие (инъецируя метиленовый синий водный раствор перекиси водорода или молоко).

Однако стоит помнить, что между двумя описанными выше путями решений существует широкий спектр промежуточных состояний, которые делают нашу узкую специализацию еще более сложной, но также и более интересной, позволяя нам лучше оценить, почему больного со свищом прямой кишки и абсцессом должен лечить именно колоректальный хирург, как и было сказано в начале этой главы.

Далее мы разберем различные варианты, то есть все «за» и «против» при различных анатомических и физиологических условиях; причем мы всегда должны держать в голове мысль о финальной цели — предотвратить или минимизировать послеоперационную инконтиненцию, удалив при этом свищ радикально. В случае если ход свища высокий или передний, то лучше не выполнять его рассечение. Если свищ чрессфинктерный и сфинктер при этом слабый, то лучше избегать фистулотомии. В этих двух случаях предпочтительнее фистулэктомия.

Каков наилучший путь сохранения функции ануса после иссечения свища? Безусловно, не применение лигатуры, потому что это вызовет фиброз в мышцах и, весьма вероятно, оставит деформацию ануса, которая впоследствии станет причиной подтекания или мокнутия. Напротив, использование пробки (заглушки свища), фибринового клея или низведение лоскута прямой кишки (менее дорогое) являются более предпочтительными стратегиями, так как они не вызывают повреждения сфинктеров и сохраняют большую часть чувствительного эпителия.

По данным публикаций, результаты этих операций были таковы: фибриновый клей вызывал местное нагноение, зуд и боль в 47% случаев больных одной серии наблюдений (Zmora et al., 2005), тогда как в других сообщениях, где фибриновый клей был смешан с пермаколом, не было серьезных послеоперационных осложнений (Hammond et al., 2011).

O’Connor (O’Connor et al., 2006) не встретил никаких побочных эффектов среди своих больных, которым он выполнял установку в выскобленный свищевой ход заглушки Surgisis, сделанной из лиофилизированного подслизистого слоя стенки тонкой кишки свиньи. Восемьдесят процентов из числа этих пациентов были излечены без явлений анального недержания после операции, так как никакого пересечения анального сфинктера не выполнялось. Однако надо отметить, что O’Connor является консультантом компании — изготовителя данной продукции, что указано самим автором в конце статьи. Американские авторы по закону обязаны объявлять о наличии любого потенциального конфликта интересов. В проспективном исследовании европейских авторов (итальянцев и испанцев), не имевших конфликта интересов, было сообщено только о трех случаях осложнений (боль и отек) из 60 больных, оперированных при помощи установки фибриновой заглушки; случаев анальной инконтиненции не отмечено (Lenisa et al., 2010).

Подобные результаты, то есть отсутствие инконтиненции, были описаны у 49 пациентов, оперированных в Университете Миннесоты докторами Christoforidis et al. (2008). К сожалению, самопроизвольная миграция (выпячивание) пробки возникло у 14-ти их больных. По данным Thekkinkattil et al. (2009), подобное осложнение возникло в 22% случаев из 43 больных, которым также была выполнена операция с установкой заглушки. Однако известны и другие результаты: частота рецидивов 80% после использования пробки против 13% при низведении лоскута прямой кишки (Ortiz et al., 2009) и 69% (включая рецидив свища) при применении фибринового клея (Loungarath et al., 2004). Поэтому, в связи с таким высоким риском осложнений и неудач операции, ни пробка, ни клей не стали популярными. Напротив, исследование, сравнивавшее лигатурный метод лечения свища с фибриновым клеем, показало, что лигатура лучше с точки зрения частоты рецидивов (Altomare et al., 2011).

Три проспективных исследования (Shukla et al., 1991; Ho et al., 2001; Zbar et al., 2003) сообщили о редких случаях недержания газов и жидкого стула после фистулэктомии и лигатуры (5, 8 и 5% соответственно). Частота недержания у наших больных после такой же процедуры составила 5% (Pescatori et al., 1995). В общем, не было ни одного случая недержания оформленного кала среди почти 700 больных из вышеприведенных исследований. Ritchie et al. (2009) провели анализ 37 исследований, в которых применяли лигатуру для пересечения сфинктера, и сообщили о более высокой частоте инконтиненции (12%), но многие из тех исследований были ретроспективными и включали еще и пациентов с болезнью Крона, у которых чаще возникают проблемы с удерживанием жидкого стула. По данным Abarca et al. (2010), из 63 больных, оперированных по поводу сложного свища прямой кишки при помощи лигатуры Silastic или Penrose, рецидив был только у 6%, а инконтиненция, в основном газов, — у 10%.

Наконец, Sung et al. (2010) не отметили ни одного случая недержания среди их больных после операции по иссечению транссфинктерного свища с последующим проведением лигатуры.

Ни один из пациентов Thornton et al. (2005) с наложением лигатуры на длительный срок, с установкой катетера Депеццера по поводу сложных свищей прямой кишки на фоне болезни Крона также не отметил инконтиненции.

Поэтому, как сообщают Abarca et al. (2010) по поводу низкой частоты рецидивов и инконтиненции, «лигатурный метод лечения свища по-прежнему существует в арсенале колоректального хирурга». По мнению Altomare et al. (2010), основанному на результатах многоцентрового исследования Итальянского общества колоректальных хирургов, частично поддержанному производителем (как сообщено авторами), фибриновый клей — это главная опция для больных с чрессфинктерным свищом и недержанием.

Далее будет описан хирургический подход, который я использую при средневысоком чрессфинктерном свище прямой кишки у больных, имеющих большую вероятность развития недержания после операции рассечения. Из-за их высокой стоимости и значительной частоты неудач я не использую введение в свищ ни пробки, ни клея; напротив, я выполняю иссечение свища, выделяя сам ход из тканей, а затем либо провожу лигатуру, либо низвожу лоскут слизистой оболочки прямой кишки (я только недавно выполнил операцию LIFT). Я предпочитаю первый вариант, когда у пациента нет слабости сфинктера, и второй, когда прямая кишка не воспалена и нет острого абсцесса. После выполнения кожного разреза я беру лигатуру из нитей 0 или 2/0, свободно провожу вокруг мышцы и завязываю без натяжения, чтобы не вызвать боль. Две трети хирургов предпочитают использовать Silicone, Silastic или Prolene (Ritchie et al., 2009). Я применяю шелк, потому что он скорее вызовет образование рубцов, что и является главной целью этой процедуры при постепенном пересечении сфинктера. Обычно я также рассекаю нижнюю порцию внутреннего сфинктера для эффективного дренирования межсфинктерного пространства, которое часто является первоначальным источником воспаления.

Данному приему меня научил сэр Алан Паркс в 1980 году, но его выполнение не обязательно, если нет очевидных признаков острого или хронического воспаления на уровне анальных желез (которые могут быть расположены в области наружного сфинктера); к тому же это противопоказано больным, страдавшим от анального недержания еще до операции. Считается, что способ Паркса предназначен для уменьшения риска рецидива свища. Однако, согласно данным системного обзора Vial et al. (2010), основанным на 18 исследованиях (448 пациентов), при пересечении внутреннего сфинктера вместе с проведением лигатуры частота послеоперационного недержания составляет 25,2%, тогда как без пересечения внутреннего сфинктера она существенно меньше (5,6%). Частота рецидивов примерно одинакова как с использованием сфинктеротомии, так и без нее (3 и 5% соответственно). По моему опыту, применение способа Паркса при лигатурном методе лечения свища также сопровождается развитием инконтиненции примерно в 5% случаев. Но я опять хочу подчеркнуть, что не всегда пересекаю внутренний сфинктер. Поэтому в случае избирательного подхода (отказа от сфинктеротомии при наличии слабого сфинктера) этот способ может быть по-прежнему полезным.

В отношении кожного лоскута следует заметить, что данный метод возможно использовать и у заядлых курильщиков, поскольку считается, что он реже дает несостоятельность швов, чем лоскут из прямой кишки. Оба типа лоскутов использовались для закрытия внутреннего отверстия удаленного свища, и результаты этих операций были опубликованы в нескольких исследованиях, как показано в таблице ниже. Лоскут из прямой кишки предпочитается большинством хирургов и чаще делается в нашем отделении; основание лоскута должно быть широким и состоять из слизистой. Подслизистый слой и части мышцы прямой кишки выделяются с использованием холодного ножа, а не диатермии, чтобы избежать ишемии и минимизировать риск несостоятельности; затем лоскут пришивается без натяжения к подкожной порции наружного сфинктера.

Более сложная технически, но, очевидно, более эффективная и безопасная операция была недавно выполнена группой исследователей Baeten из Маастрихта (Van der Hagen et al., 2011). Эти врачи проводили через свищ лигатуру, оставляли ее на три месяца для дренирования и затем ликвидировали внутреннее отверстие, низводили лоскут прямой кишки, а в туннель свища после его выскабливания вводили через наружное свищевое отверстие плазму крови больного с высоким содержанием тромбоцитов с целью снижения риска послеоперационной несостоятельности швов. Они прооперировали 10 больных с высокими чрес-, супра- и экстрасфинктерными свищами, сообщив об отсутствии послеоперационных осложнений и только одном рецидиве за последующий год.

Необычная, но интересная операция после иссечения чрессфинктерного свища — это ушивание внутреннего отверстия без перемещения лоскута. Исход подобных вмешательств приведен в таблице ниже.

Результаты иссечения свища и первичного ушивания дефекта стенки анального канала, где было внутреннее отверстие, оказались лучше в сравнении с аналогичными показателями после применения операции с лоскутом, которая имела 20% неудач (30% при болезни Крона) и частоту рецидива менее 10% в руках профессионала, как сообщается Phillips and Lunniss в их книге, цитированной ранее. Koehler et al. (2004) в исследовании, проведенном у больных с подковообразным свищом, продемонстрировали, что первичный шов может быть безопасно наложен на дефект стенки анального канала после иссечения внутреннего отверстия только в том случае, если ткани анального канала мягкие и эластичные, а не измененные рубцами. Тем не менее повторные вмешательства после подобного первичного ушивания не так уж редки, и поэтому данная операция не получила популярности. Недавно Meinero предложил новую видеоассистированную технику удаления анального свища (VAAFT).

Она напоминает технику операции Athanasiadis тем, что первичное внутреннее отверстие ушивается при помощи линейного степлера. Meinero and Mori (2011) сообщали об одном случае послеоперационного нагноения в ране, двух отеках мошонки и двух случаях задержки мочи. Из 103 оперированных ими пациентов большинство имели сложные свищи, 87 находились под наблюдением после операции, из них у 22% было отмечено персистирование свища через три месяца. Операция является довольно дорогой, поскольку используются фистулоскоп, степлер и инъекции цианакрилатного клея, но преимущество ее состоит в том, что она может выполняться в условиях однодневного стационара или поликлиники. В опубликованном резюме, представленном на последнем конгрессе Евроазиатской ассоциации колоректальных технологий (European Colorectal Technology Association, ECTA), авторы не рассказали ни об одном случае послеоперационного недержания у оперированных ими больных, но, вероятно, требуется больше данных, прежде чем будет сделано окончательное заключение.

Операцию с низведением лоскута прямой кишки можно комбинировать с «перемещением» свищевого хода (Zbar and Pescatori, 2004) — эта техника дает больше шансов на сохранение анальной континенции после операции, поскольку не повреждает внутренний сфинктер, в отличие от частичной сфинктеротомии по Парксу или сфинктеротомии, выполняемой для дренирования межсфинктерного пространства.

У больных с высоким интрасфинктерным свищом операция рассечения всего свищевого хода в просвет кишки часто вызывает послеоперационную инконтиненцию. Если эту процедуру выполнять с использованием радиочастотного ножа, боль и кровоточивость после операции снижаются (Gupta, 2003; Malik and Nelson, 2008). Однако, как показали Phillips and Lunniss, небольшая инконтиненция может стать «платой» за излечение от свища. Выполняя подобные операции, Nicholls в своих ранних исследованиях сообщал, что около трети пациентов отмечали нарушение континенции, но почти ни у кого не случилось рецидива заболевания (лекция на конгрессе Итальянского общества колоректальных хирургов в Риме, 1983). Используемая в последнее время техника операций без рассечения свища в просвет кишки у больных с высокими свищами приводит всего к нескольким случаям инконтиненции, но двое из 10 оперированных получают рецидив свища.

Совсем недавно Atkin et al. (2011) из Госпиталя Святого Марка в своем исследовании сообщали о высокой частоте излечения и приемлемых функциональных результатах, сделав вывод о том, что «операции рассечения свища в просвет кишки по-прежнему являются хорошим выбором».

Функциональные результаты при выполнении операции рассечения в просвет кишки у больных с чрессфинктерным свищом описаны в таблице ниже.

Тот факт, что за последние 10 лет опубликовано очень мало статей о такой технике операций при свищах, является следствием тенденции использования сфинктеросохраняющего вмешательства, а также того, что больные со свищом прямой кишки беспокоятся в большей степени о риске недержания после операции. Действительно, «частота фистулотомий» за последние 10 лет, по данным Blumetti et al. из Чикаго (2010), существенно снизилась — с 80 до 50%.

Среди прочих сфинктеросохраняющих операций одна является наименее затратной: это методика LIFT, или лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве с последующим выскабливанием дистальной части свищевого хода. Профессор Rojanasakul из Таиланда — один из тех, кто популяризирует данную технику, несколько отличающуюся от оригинальной, предложенной в Госпитале Святого Марка профессором Phillips (Matos et al., 1993), тем, что лигирование свищевого хода сочетается с удалением свища и ушиванием. В проспективном многоцентровом исследовании Buier, Moloo и Goldberg сообщали о хороших результатах у 39 больных с чрес- и супрасфинктерными свищами при наблюдении более 20 недель. Случаев анального недержания не выявлено, и успешное закрытие свищевого хода было у 57% пациентов (2010).

В августе 2011 года профессор Goldberg сообщал о положительных клинических и функциональных результатах в большой группе из 120 пациентов (неопубликованные данные, персональное сообщение).

В таблице ниже приведены основные недавно опубликованные серии наблюдений за больными, которым выполнена операция LIFT с небольшим количеством легких послеоперационных осложнений.

Мой собственный опыт выполнения такой операции небольшой (но обнадеживающий), поэтому обзор результатов составлен по последним литературным данным. Хирургические шаги, недавно описанные Arun Rojanasakul в разделе «Как я это делаю» журнала Techniques in Coloproctology (2009), приведены на рисунке ниже.

Что можно сказать о послеоперационном анальном недержании у больных с острым парапроктитом, которым выполнено только его дренирование? В систематическом обзоре, осуществленном Malik and Nelson (2007), цитируются пять исследований: Hebjorn et al. (1987), Stouten et al. (1991), Tang et al. (1996), Ho et al. (1997), Oliver et al. (2003). Наиболее впечатляющим было то, что если хирургическое лечение ограничивается простым дренированием абсцесса, то риск анальной инконтиненции почти нулевой; однако, если одновременно с этим выполняется операция по поводу свища, риск недержания возрастает до 39%. Отсутствие послеоперационной недостаточности сфинктера при выполнении как вскрытия парапроктита, так и лечения свища было описано только в одной группе больных (Tang et al., 1996). Напротив, Ohana et al. (2004) сообщали о появлении эпидурального абсцесса у больного после вскрытия острого парапроктита. Этого больного беспокоили боли в пояснице и лихорадка, что потребовало нейрохирургической операции — декомпрессии абсцесса.

При лечении острых парапроктитов рекомендуется выполнять дренирование и затем проводить лигатуру через свищевой ход, но затягивать ее не надо, поскольку она служит лишь для маркировки свища в тканях. Вторая возможная операция, выполняемая специалистом, должна быть направлена на удаление самого свища, который стал причиной острого парапроктита, и проводится она после стихания острых воспалительных явлений в ране.

Пациенты с высокой или повторной фистулой, особенно супрасфинктерной, имеют больший риск развития послеоперационных нарушений континенции (таблица выше).

Согласно Toyonaga et al. (2007), плохими прогностическими признаками для развития послеоперационной инконтиненции при наиболее частом типе свищей — интрасфинктерных свищах — являются предшествовавшее дренирование абсцесса и низкое произвольное давление наружного сфинктера при анальной манометрии.

При чрессфинктерных свищах, которые, как известно, трудно лечатся, не было отмечено случаев инконтиненции после операции LIFT. У Bleier et al., цитированных ранее, приведено только два осложнения из числа 39 оперированных больных: анальная трещина и случай тяжелого болевого синдрома, из-за которого пациенту потребовалась вторая операция.

- Ознакомтесь далее со статьей "Лечение недержания кала после операции по поводу свища прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.6.2021