В 2001 году приятная худенькая 23-летняя девушка S. обратилась в наше отделение после двух операций по поводу свища прямой кишки. Первая операция была выполнена сосудистым хирургом, вторая — колоректальным хирургом. Однако рана после удаления свища по-прежнему не заживала и была воспалена, с характерными выделениями, так что пациентка жаловалась на сильные боли в области ануса. Согласно ее анамнезу, после первой операции — дренирования острого парапроктита — воспаление продолжалось и потребовало около 20 перевязок, выполненных сосудистым хирургом под сакральной анестезией, но они не очень помогали. Потом она отметила сильную боль в анусе. Шесть месяцев спустя колоректальный хирург выполнил рассечение свища в просвет кишки, но заживления раны не произошло, и отмечалось гнойное отделяемое.

Когда я осматривал пациентку, она удерживала и газы и кал, а ее основной жалобой была прокталгия в виде сильной продолжительной ноющей боли в анусе, которая немного уменьшалась в положении лежа и усиливалась при акте дефекации. При осмотре была выявлена гнойная промежностная рана; при пальцевом исследовании боль усиливалась от нажатия пальцем на стенки анального канала. При анальной манометрии был снижен тонус мышц в покое и повышена чувствительность прямой кишки к объему, пациентка жаловалась на боль даже при небольшом раздувании баллончика в прямой кишке. Работа толстой кишки у нее была нормальная, и она не жаловалась на боль в животе. Однако, чтобы исключить болезнь Крона, мы сделали колоноскопию. При этом как вся толстая кишка, так и терминальный отдел тонкой кишки не были изменены, и результаты биопсии оказались отрицательными.

При трансанальном УЗИ, проведенном с вращающимся датчиком (она никогда ранее не проходила подобной процедуры), мы выявили дистальный дефект внутреннего сфинктера одновременно с низкорасположенным абсцессом в подкожно-подслизистом пространстве. С учетом известной взаимозависимости между стрессом, иммунодефицитом и воспалением в анусе была проведена консультация с психологом, и ее результат показал необходимость холистического подхода. Однако у больной при этом обследовании были отмечены лишь небольшие значения тревожности; более того, выяснилось, что до начала болезни не имелось никаких стрессовых факторов вообще. Мы убедились лишь в ее сильной привязанности к матери, которая постоянно присутствовала и казалась более встревоженной, нежели ее дочь.

В 2002 году S. была оперирована под общим наркозом (рисунок ниже). Интрасфинктерный абсцесс, выявленный при трансанальном УЗИ, был визуализирован во время операции, межсфинктерное пространство было раскрыто, и абсцесс адекватно санирован. Для достижения наилучшего дренирования я решил выполнить дистальную внутреннюю сфинктеротомию (по Парксу), несмотря на беспокойство о континенции у молодой нерожавшей женщины. К сожалению, спустя один месяц у S. по-прежнему отмечались выделения, имелась незажившая промежностная рана и неизменная боль. Впрочем, функция континенции у нее не пострадала.

Поэтому я обсудил клинический случай с матерью пациентки (за 10 лет я никогда не видел ее отца) и объяснил, что для ликвидации воспаления необходимо полностью пересечь внутренний сфинктер и порцию наружного сфинктера, что, вероятнее всего, приведет к инконтиненции, и затем сформировать колостому (сигмостому) с целью создания хороших условий для заживления раны и предотвращения болезненных дефекаций. Я сказал: «Когда рана заживет, либо после, либо до закрытия колостомы ваша дочь сможет начать упражнения по укреплению мышц сфинктера. Как альтернативу этому можно будет выполнить сфинктеропластику в момент закрытия колосто-мы или до этого, чтобы предотвратить недержание кала». И мать, и пациентка согласились с моим хирургическим планом.

Таким образом, в 2003 году S. была выполнена вторая операция, которая состояла из рассечения в просвет кишки межсфинктерного затека и низкого чрессфинктерного свища, после чего выполнено наложение отключающей колостомы. Пациентка была выписана после операции без осложнений. Дома она успешно выполняла ирригацию отключенной кишки, раны полностью зажили, и уменьшились явления прокталгии. Месяц спустя, когда я осматривал ее у себя в кабинете, промежность полностью зажила, при тракции анус зиял и, как и ожидалось, произвольные сокращения анального сфинктера были ослаблены. Я предложил закрыть колостому и сделать сфинктеропластику, но она ответила: «Доктор, меня не беспокоят ни свищ, ни инконтиненция, но проблема в том, что я уверена — боль усилится при возврате дефекаций. Я предпочитаю оставить всё как есть».

В 2004 году мне позвонила мать пациентки и сказала: «Доктор, к сожалению, у моей дочери усилились боли. Я купила ей маленькую собачку, чтобы порадовать ее, но она всё равно жалуется весь день на сильную боль. Она даже не может выйти на прогулку. Пожалуйста, помогите».

Что бы вы сделали, чтобы помочь этой пациентке? Кратко: 26 лет, четыре операции на анальном канале по поводу свища прямой кишки. Колостома для отключения прямой кишки. Свищ зажил. Тяжелая прокталгия. Нет признаков болезни Крона. Нет выраженного психического расстройства.

Наш невропатолог выполнил ЭМГ-исследование, проверил проводимость по срамным нервам, причем было отмечено ее замедление. Оно было ожидаемо, учитывая 20 спинномозговых анестезий при первой незаживавшей ране после иссечения свища сосудистым хирургом. Мы провели курс трансанальной электростимуляции, который обычно помогает в половине подобных случаев, но у пациентки улучшения не произошло. При ТРУЗИ обнаружилась выраженная зона фиброза в проекции основных болевых ощущений. «Должны ли мы удалить эти рубцы, излечим ли мы ее этим?» — спрашивала мать. Мой ответ был таков: «Маловероятно. Я бы не стал это рекомендовать». — «Посоветуйте, к кому нам обратиться. Мы хотим попытаться». Тогда я предложил ей очень опытного хирурга из Великобритании, который через месяц удалил фиброзную ткань, располагавшуюся близко к анальному каналу, и выполнил сфинктеропластику, поскольку сфинктеры были повреждены после четырех операций по поводу свищей прямой кишки.

В 2005 году, через несколько месяцев после операции, я осмотрел пациентку. Она по-прежнему страдала от тяжелых болей в области ануса, совершенно не уменьшившихся после операции.

В 2006 году за границей была предпринята другая хирургическая попытка: еще один колоректальный хирург постарался облегчить нейропатию срамного нерва чреспромежностным нейролизисом. Опять без улучшения.

В 2007 году я получил телефонный звонок от матери моей пациентки с плохими новостями: S. была в Риме в поликлинике Госпиталя Джемелли (в котором я работал в течение нескольких лет), где ей только что выполнили операцию по удалению рака яичников. Когда я ее увидел, она улыбалась и сказала мне, что операция прошла успешно, но боли в области ануса не прекратились. Последние новости, полученные в 2010 году, были о том, что S. уже за тридцать, она жива, по-прежнему играет со своей собакой и время от времени выходит из дома. Ее колостома продолжает функционировать. Но пациентка всё так же жалуется на прокталгию.

Мои мысли после столь печального случая: сосудистый хирург не должен оперировать свищ прямой кишки. Если анальная рана не заживает после операции по поводу свища, то лучше сделать одну, две, три повторные операции, чем бесконечные перевязки под сакральной анестезией, так как это может повредить срамные нервы и вызвать хроническую прокталгию, которая изменит качество жизни на десятилетия.

Наше заключение по осложнениям операции по поводу свища прямой кишки

Наиболее частым и неприятным осложнением после хирургии свища прямой кишки является анальная инконтиненция, которая иногда бывает легкой и временной, но порой — тяжелой и постоянной. Снижение чувствительности прямой кишки может быть плохим прогностическим фактором для послеоперационной анальной инконтиненции, наиболее часто развивающейся после расширенной фистулотомии при высоком расположении свищевого хода, хотя эта операция приводит к лучшему заживлению и редким рецидивам заболевания. Если использовать радиочастотный скальпель, расширенная фистулотомия сопровождается меньшим послеоперационным кровотечением и болью. По данным хирургов из Госпиталя Святого Марка, операции рассечения свища в просвет кишки являются хорошим методом при высоких свищах, потому что они редко вызывают постоянное и сильное недержание.

Согласно последнему системному обзору, разделение дистальной части внутреннего сфинктера, популяризованное Парксом и предназначенное для улучшения дренирования межсфинктерного пространства, имеет ограниченное применение из-за частоты рецидивов. Тем не менее этот метод по-прежнему используется в нашей клинике, поскольку нарушения континенции возникают реже, чем у 5% больных, если, конечно, не проводить его у пациентов с исходно слабым сфинктером.

Низкий задний свищ прямой кишки может быть рассечен в просвет кишки без какого-либо влияния на функцию континенции, однако осторожность должна соблюдаться при лечении высоких передних свищей у женщин с большой вероятностью полного повреждения сфинктера, особенно у многорожавших. Пациенты с нарушенной иннервацией сфинктера, болезнью Крона или сахарным диабетом находятся в группе особого риска развития инконтиненции после операции.

Было предложено большое количество сфинктеросохраняющих операций, особенно при транссфинктерных и высоких транссфинктерных свищах. Лигатурный метод может привести к подтеканию содержимого, но не к тяжелой инконтиненции; при лечении свища методом перемещенного лоскута (прямой кишки или слизисто-кожного) в 30% случаев отмечается несостоятельность швов, фиксирующих лоскут. Непосредственное ушивание внутреннего отверстия после удаления свища было предложено как эффективный метод. Транспозиция хода свища является методом выбора для снижения риска развития инконтиненции. Операция LIFT, впервые описанная Philips и рекомендованная Rojanasakul, набирает всё большую популярность в связи с ее хорошими результатами. Среди самых новых операций пристальное внимание обращают на себя: введение стволовых клеток или плазмы, обогащенной тромбоцитами, разрушение свищевого хода лазерным зондом и VAAFT. Заглушка и фибриновый клей применялись в нескольких сериях наблюдений без всякого риска для континенции, но высокая цена и плохое заживление раны в 30% случаев препятствуют их использованию.

При остром абсцессе лучшей тактикой является проведение лигатуры без затягивания через свищевой ход, если определяется внутреннее отверстие свища, и затем отсроченная операция по поводу свища прямой кишки, которая должна выполняться специалистом.

При лечении ятрогенной инконтиненции может быть полезной реабилитация тазового дна. В редких случаях показана крестцовая нейромодуляция. Небольшие локальные дефекты внутреннего сфинктера успешно корректируются инъекцией расширяющихся веществ, тогда как при обширных повреждениях поперечнополосатой мускулатуры сфинктеров должна выполняться реконструкция сфинктера или, крайне редко, пластика перемещенной мышцей. Раздраженная толстая кишка и сниженная чувствительность прямой кишки могут негативно влиять на результаты восстановления континенции после сфинктеропластики.

Кровотечение из прямой кишки бывает довольно редко после операции по поводу свища прямой кишки и купируется операцией марсупиализации раны, которая также предназначена для уменьшения времени заживления.

Гнойный гидраденит, или acne inversa, редко сопровождается инконтиненцией, так как нагноение редко распространяется за пределы кожи и мышцы сфинктеров никогда не вовлекаются в этот процесс.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.6.2021