Примеры пациентов, которые находятся в группе риска по несостоятельности швов и/или медленному заживлению раны:

а) тучные больные с сахарным диабетом, болезнью Крона или иммунодепрессией (ВИЧ, СПИД);

б) больные с гипертензией анальных сфинктеров и ранами в анальном канале;

в) больные, которые плохо ухаживают за ранами и осуществляют гигиену только сидячими ванночками;

г) больные с низким порогом болевой чувствительности, которые не могут переносить тщательные перевязки и эффективное выскабливание послеоперационной раны в связи с непроизвольными сильными сжатиями ягодичных мышц.

В тех случаях, когда нужны болезненные манипуляции, пациенту необходимо делать медикаментозную седацию. Выскабливание раны должно выполняться амбулаторно во время перевязок оперировавшим хирургом при помощи ложечки Фолькмана. Можно также предложить больному очищать рану зубной щеткой или марлей. Если возникает субклиническое хроническое воспаление, то оно, скорее всего, будет мешать нормальному заживлению раны; в этом случае может быть рекомендована повторная операция: хроническая язва с ее плотными краями и дном иссекается, и дефект закрывается анопластикой перемещенным лоскутом (рисунки ниже).

Если остаточная рана широкая, то можно рекомендовать VAC (закрытие при помощи вакуумной системы), которое будет весьма эффективно способствовать заживлению за счет отрицательного давления, как было сообщено группой исследователей профессора Ronan O’Connell в 2010 году. Дальнейшие детали об использовании VAC в колопроктологии были описаны в интересном обзоре, опубликованном Bemelman в 2009 году. Иногда рана становится хронической и фиброзно измененной, что приводит к рубцовой деформации перианальной области и ануса, который перестает закрываться, и появляется инконтиненция. В этом случае может потребоваться анальная и промежностная пластика, как описано у 12 больных, перенесших повторную операцию в нашем отделении (Bernardi and Pescatori, 2001). Полнослойный кожный лоскут был успешно использован для подобного вмешательства Binda and Trizi (2007).

Наличие паразитов в кале или инородного тела в ране также препятствует заживлению раны; подобное наблюдалось у двух наших пациенток. Одной из них была пожилая женщина, у которой в течение нескольких лет не заживала рана после иссечения свища, выполненного в другом лечебном учреждении. После курса перианальной стимуляционной акупунктуры — процедуры, улучшающей трофику местных тканей, — к нашему удивлению, была выявлена оставленная хирургическая салфетка, которая располагалась ниже раны сразу под кожей. После этого рана зажила через пару недель.

Другой больной была молодая девушка, которой удалили свищ прямой кишки с низведением лоскута. Швы на низведенном лоскуте зажили хорошо и своевременно, но промежностная рана была по-прежнему открыта и через месяц воспалилась. Воспаление продолжалось, пока мы не выявили у нее энтеробиоз и не назначили соответствующее лечение. После этого рана зажила через пару недель. С тех пор мы в плановом порядке выполняем паразитологическое исследование перед операцией по поводу свища прямой кишки.

Тщательная местная дезинфекция вместе с использованием ранозаживляющих средств, как местных, так и системных, также способствует заживлению раны после операции. Van Koperen et al. (2010) подчеркивали важность иссечения гранулематозной ткани, так называемого патологического эпителия, на задней стенке свищевого хода при выполнении операции рассечения свища в просвет кишки. Данное действие улучшает заживление раны. Полноценность удаления пораженных тканей может быть оценена при пальпации глубокой части операционной раны, которая должна быть очень мягкой.

Если она твердая, то эта остаточная фиброзная ткань, вероятнее всего, будет мешать заживлению и поэтому должна быть удалена либо ложечкой Фолькмана, либо ножницами.

«Технологической» альтернативой обычному выскабливанию является разрушение патологических грануляционных тканей свища при помощи специального зонда с лазером (Biolitec); зонд вводится в свищевой ход через наружное отверстие. Этот способ предложил Wilhelm (2011). Он не сообщал о каких-либо послеоперационных осложнениях при его применении среди 11 больных, кроме одного случая подтекания из раны.

Необходимо коротко упомянуть о способах борьбы с расхождением швов, а именно с несостоятельностью швов на низведенном лоскуте прямой кишки, обычно создаваемом для закрытия внутрианального дефекта тканей, после иссечения чрессфинктерного или высокого интрасфинктер-ного свища. Риск несостоятельности существенно выше при наличии воспаления слизистой прямой кишки или гнойных выделений из свища в момент операции, а также у пациентов с болезнью Крона и у заядлых курильщиков (Zimmerman et al., 2003).

Если используется фибриновый клей, то чем короче свищевой ход, тем выше вероятность расхождения швов на лоскуте. Сочетание использования лоскута прямой кишки и фибринового клея не улучшает процесс заживления, а, наоборот, повышает риск расхождения швов, согласно Van Koperen et al. (2008) и Alexander et al. (2008). Мягкая резиновая трубка с проксимальным ригидным кольцом, предназначенным для удерживания трубки выше уровня аноректального перехода, то есть устройство Kosorok, также может успешно применяться для защиты внутрианальных швов на низведенном лоскуте прямой кишки (Pescatori, 1997) (рисунок выше).

- Ознакомтесь далее со статьей "Профилактика недержания кала после операции по поводу свища прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.6.2021