Секреты мастерства операции по поводу свища прямой кишки

1. Вы только что выполнили фистулэктомию по поводу высокого чрессфинктерного свища и встали перед выбором — низвести лоскут или провести лигатуру. Несмотря на то что известны все «за» и «против» этих двух операций, вы не уверены, что будет в данном случае наилучшим способом. Но есть третий вариант: оба! Проведите лигатуру через внутреннее отверстие после удаления свищевого тракта, затем надсеките эпителий анального канала и перианальную кожу между внутренним и наружным отверстиями и затяните лигатуру вокруг подлежащих мышц, применяя натяжение несколько меньшее, чем обычно при лигатуре, которой вы пересекаете мышечный массив.

Узел будет расположен несколькими миллиметрами ниже тканей, так что лигатура будет лежать немного свободнее. Затем сделайте лоскут как обычно, не обращая внимания на наличие лигатуры во внутреннем отверстии. Оставьте небольшое расстояние между двумя швами, фиксирующими лоскут к подкожной порции наружного сфинктера, оставляя этим место для дистального края лигатуры, так что узел будет виден снаружи ануса. При расхождении швов на лоскуте через несколько дней после операции процедура низведения лоскута может быть легко конвертирована в лигатурный метод лечения свища при помощи затягивания лигатуры на мышцах, которые она окружает, как это делается обычно при лигатурном методе лечения свища. Я использовал этот способ у двух больных. У первого больного не было никаких проблем с лоскутом, и я удалил лигатуру через неделю. Небольшая перианальная рана зажила своевременно. У второго больного была несостоятельность швов, фиксировавших лоскут. После затягивания лигатуры, как предлагалось выше, никаких последующих осложнений не было. Операция проиллюстрирована в моей предыдущей книге (Pescatori et al., 2002).

2. У больных с высоким чрессфинктерным свищевым ходом, оперированных при помощи низведения слизистого лоскута прямой кишки после фистулэктомии, может быть риск нарушения питания лоскута из-за того, что слизистая прямой кишки была немного воспалена и/или пациент — заядлый курильщик. В этой ситуации одним из решений (которое я дважды успешно применял) является следующее: центральная часть лоскута подшивается одним или двумя швами к подлежащему внутреннему сфинктеру на уровне внутреннего отверстия удаленного свища. В случае несостоятельности швов на краю лоскута, вероятно, именно эти швы смогут удержать лоскут в нужном положении (рисунок ниже).

Секреты мастерства операции по поводу свища прямой кишки
Хирургический прием для снижения риска несостоятельности низведенного лоскута прямой кишки (звездочка) после удаления свища (F): удаленные ткани состояли из высокого чрессфинктер-ного свища и трех участков хронических абсцессов — перианального (красный), ишиоректального (фиолетовый), межсфинктерного (синий). После пришивания низведенного лоскута прямой кишки, как правило, к волокнам наружного сфинктера (вверху справа), накладываются два дополнительных шва в центре лоскута. Прикрепленные к подлежащим мышцам, эти два шва должны предотвратить отрыв лоскута в случае несостоятельности швов между лоскутом и наружным сфинктером, как показано на нижних рисунках

3. После дренирования супралеваторного абсцесса вы предпочитаете не выполнять активное выскабливание дна раны, чтобы не повредить стенку прямой кишки или из опасения кровотечения из мышц леваторов. Поскольку вы не хотите пересекать большой массив мышц леваторов для широкого раскрытия гнойной полости, то вы беспокоитесь о возможном скоплении гноя над ними. В этом случае верхушка катетера Фолея может быть помещена в супралеваторное пространство с последующим раздуванием манжетки и оставлением ее там на пару дней с возможным промыванием антисептиками. Это помогает достигнуть хорошего дренирования и является маркером гемостаза (рисунок ниже).

Секреты мастерства операции по поводу свища прямой кишки
После операции дренирования абсцесса, располагавшегося выше уровня леваторов, в полость может быть установлен катетер Фолея для промывания с целью профилактики нагноения

4. Это простой способ, который применяется после удаления больших хронических ишиоректальных абсцессов. Вы могли интенсивно применять диатермокоагуляцию (или иссечение ножницами) для удаления верхней части патологических тканей с нижней поверхности леваторов и поэтому беспокоитесь о возможном кровотечении на первой перевязке. Или, может, пациент гиперчувствительный, напряженный — и маловероятно, что он перенесет потенциально болезненную перевязку. Один из способов минимизировать подобные проблемы — завернуть марлевый тампон в Tabbotamp и ввести его внутрь ишиоректальной полости пациента. Это предотвратит раннее послеоперационное кровотечение и боль, так как Tabbotamp становится полужидкой субстанцией, которая будет препятствовать слипанию между марлей и стенками ишиоректальной полости, тем самым делая первую перевязку почти бескровной и безболезненной.

5. Вы собираетесь начать иссечение свища. В свищевой ход должен быть введен зонд. Этот весьма общий прием позволяет избежать образования ложного хода и сохраняет зонд внутри просвета свища. Зонд аккуратно введен внутрь свища до ощущения упора, и здесь надо жестко наложить на него зажим Кохера в области наружного отверстия свища, захватывая его вместе с выделенными тканями наружного свищевого отверстия. Это предотвратит дислокацию зонда, что позволит выполнить фистулэктомию быстрее и безопаснее. Во время иссечения свища есть риск случайного извлечения зонда из свищевого хода, что сопровождается потерей направления его выделения из тканей. Этим способом риск будет минимизирован.

6. Другой способ применяется для профилактики оставления вторичного свищевого хода при ревизии ишиоректальной полости. Введением расширителя Эйзенхаммера в это пространство достигается лучший обзор стенок полости и структур в них, таких как жировая ткань, внешняя поверхность наружного сфинктера и нижняя поверхность мышц тазового дна, то есть всех структур, которые могут быть пронизаны вторичным свищевым ходом. Этот ретрактор обычно вводится внутрианально и обеспечивает хороший обзор ишиоректальной ямки, позволяя выполнить канюляцию вторичного свищевого хода, если он имеется (рисунок ниже).

Секреты мастерства операции по поводу свища прямой кишки
Двухлепестковый расширитель Эйзенхаммера позволяет лучше визуализироввать ишиоректльное пространство. Слева сагиттальный вид, справа фронтальный вид. Пациент находится в литотомическом положении. Жировая клетчатка ишиоректального пространства и пересекающий сфинктер свищевой ход хорошо визуализируются (стрелка)

7. У вашего пациента есть интрасфинктерный свищ, который вы лечили операцией рассечения в просвет кишки, и есть внутренний геморрой, который может закровить после операции (я недавно имел подобного больного). Секрет заключается в следующем: при марсупиализации раны после фистулотомии необходимо захватывать в швы большую часть тканей геморроидальных сплетений по краям раны. Этот простой технический прием предотвратит кровотечение и вылечит геморрой, так же как операция Farag.

8. У вас снова пациент со свищом прямой кишки, с основным первичным и вторичным интрасфинктерным свищевыми ходами и комбинированным наружным и внутренним геморроем. Лечение названных болезней должно быть обязательно разнесено во времени, если геморрой является симптоматическим и не отвечает на консервативное лечение. После операции рассечения свища в просвет кишки и геморроидэктомии выясняется, что анальный канал почти полностью «оголен», лишен эпителия настолько, что вы начинаете опасаться формирования стриктуры после операции. Правильным решением в подобной ситуации является мобилизация кожного лоскута и перемещение его внутрь анального канала, чтобы частично закрыть образовавшийся дефект (рисунок ниже). Критерии для подготовки и перемещения лоскута будут описаны в отдельной статье на сайте («Анальные кондиломы и аноректальные стриктуры»). Мы публиковали описание этой операции в 1996 году.

Секреты мастерства операции по поводу свища прямой кишки
Кожный лоскут перемещен в анальный канал для профилактики стеноза после избыточной деэпителизации при одновременной геморроидэктомии и фистулотомии. Геморрой показан синим, хирургическая рана — серым и желтым

9. Следующий технический прием предназначен для остановки интраоперационного и профилактики послеоперационного кровотечения, когда рана анального канала или прямой кишки остается неушитой. Этот метод также может применяться после удаления аденомы или геморроидального узла, как уже описано в отдельной статье на сайте. После удаления свищевого хода, содержавшего хронический абсцесс, иногда видны кровоточащие сосуды в области операционной раны. Это чаще всего случается у больных, которые ранее уже перенесли операцию на анальном канале. Очевидно, что простого прижатия марлей, которая оставляется in situ, будет недостаточно для остановки кровотечения; использование диатермии исключено из-за высокого риска некроза тканей, способного вызывать боль после операции и местное воспаление. В таких случаях верным решением должно стать использование Tabbotamp, который подшивается к кровоточащему месту двумя-тремя швами Викрила Рапид. Вероятнее всего, это приведет к эффективной остановке кровотечения и его профилактике.

10. Наконец, и боль и кровотечение при первой перевязке могут быть предотвращены специальным приемом, который мы обычно используем в перевязочной на второй день после операции. Перед удалением салфетки из внутрианальной, перианальной или комбинированной полости, образовавшейся после удаления свища или хронического абсцесса, надо ввести 10-20 мл физиологического раствора через иглу шприцем внутрь тампона. Марля станет влажной, ослизненной и впоследствии может быть легко отделена от раневой поверхности и извлечена с минимальным дискомфортом и почти бескровно.

- Ознакомтесь далее со статьей "Наши осложнения операции по поводу свища прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.6.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.