Приступая к лечению больных с острой дыхательной недостаточностью, необходимо выяснить причины ее возникновения. Этиологическое и патогенетическое лечение надлежит сочетать с созданием условий для улучшения проходимости дыхательных путей. Это особенно важно при поражении верхних отделов дыхательного тракта и центральных нарушениях дыхания. В таких случаях предпочтительно положение больного на спине, без подушки, с мягким валиком под шеей. Больным в бессознательном состоянии во избежание западения языка к корню его проводят воздуховодную трубку.

Запрокинутая назад голова, фиксированное основание языка и выдвинутая вперед нижняя челюсть обеспечивают свободное прохождение воздуха выше надгортанника. При бульбарных формах полиомиелита и других нейровирусных инфекциях с нарушением глотания такое положение препятствует западению языка. Целесообразно предварительное введение через нос тонкого желудочного зонда для отсасывания содержимого при рвоте во избежание аспирации.

При отеке легких, сердечной недостаточности и параличе диафрагмы необходимо дренировать верхние отделы легких, предпочтительно сидячее или полусидячее положение тела больного. При паренхиматозных процессах в легких поза больного приобретает важное значение для обеспечения дренирования дыхательных путей естественным путем.

Положение на противоположном поражению боку с опущенной головой способствует оттоку из нижних бронхов и усиливает деятельность диафрагмы. При отсутствии сердечной недостаточности для лучшего оттока из бронхов, глотки, трахеи и в случаях угрозы аспирации рвотных масс целесообразно положение на животе. Отделению мокроты способствуют поколачивание по грудной клетке, вибромассаж. Вспомогательное ручное дыхание приобретает существенное значение в начальной фазе лечения больных с параличами различных групп дыхательных мышц.

На догоспитальном этапе и в небольших самостоятельных инфекционных отделениях может возникать необходимость экстренного перехода к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Абсолютными показаниями к применению ИВЛ, помимо аритмии и остановки дыхания, будут являться прогрессирующая одышка, активная работа вспомогательных дыхательных мышц, нарастающий цианоз, помрачение сознания, расширение зрачков, переход тахикардии в брадикардию. Уточнить клинические критерии перехода к ИВЛ позволяют функциональные исследования.

Существующие портативные респираторы типа ДП-2, «Пневмат-1,2», «Горноспасатель-8м», РД-1,2,3, «Фаза» и др. позволяют длительно обеспечивать адекватный газообмен в любых условиях. Исчерпывающую информацию по детальной характеристике респираторов и режимов ИВЛ можно найти в обстоятельной работе А. П. Зильбера.

Наличие густой трудноотделяемой мокроты вызывает необходимость применения эндобронхиально или в аэрозоле протеолитических препаратов (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза), эвакуации секрета бронхов с помощью электроотсоса. При угрозе или наличии легочного кровотечения муколитики применяют с осторожностью. Разжижению мокроты способствуют общая гидратация, введение 4% раствора натрия гидрокарбоната, натрия йодата. Аспирацию можно осуществлять через катетер шприцем Жане, резиновой грушей. В специализированных отделениях прибегают к лечебной ларинготрахеобронхоскопии.

При развитии альвеолярного отека легких в качестве средства борьбы с альвеолярной гипоксией применяются пеногасители. В таких случаях наиболее эффективны ингаляции антифомсилана [Попов В. Г., Тополянский В. Д.] или ингаляции кислорода, насыщенного 50% этиловым спиртом. Пары чистого спирта больные плохо переносят, при этом усиливается сухость слизистых оболочек дыхательного тракта, возможны даже ожоги. Адаптация больного к пеногасителю должна осуществляться постепенно, в течение 2—5 мин.

При тяжелых формах гриппа с явлениями ларинготрахеита значительно облегчают состояние больного и уменьшают отек слизистых оболочек паровые ингаляции. Переносной паровой или ультразвуковой ингалятор позволяет осуществлять одновременно ингаляцию бронхо- и муколитиков, фитонцидов, гормонов, антигистаминных препаратов, антибиотиков и других средств. Уменьшению отека гортани и брон-хоспазма способствуют также горячие ножные ванны.

Кислородная терапия является одним из первоочередных мероприятий при всех формах острой дыхательной недостаточности. Наиболее удобно применение носоглоточных катетеров, глубина введения которых определяется расстоянием от козелка уха до кончика носа больного (10—13 см). Желателен подогрев увлажняющей кислород воды до 40 °С. Отсутствие эффекта от кислородной терапии или даже ухудшение самочувствия больного при сохраняющейся одышке с частотой дыхания 40—50 в 1 мин или глубоком дыхании при явлениях ацидоза свидетельствует о гнперкапнии.

Кислородная терапия в этих случаях требует осторожности. Важным клиническим признаком гнперкапнии являются заторможенность и сонливость больного. В случаях гнперкапнии назначаются дыхательные стимуляторы (кордиамин, бемегрид, лобелии, аналептическая смесь) и предпринимав ются меры к увеличению альвеолярной вентиляции (броихолитики, муколитики). Средства, угнетающие дыхательный центр (морфин, барбитураты), при этом противопоказаны. Коррекцию ацидоза при выраженной гиперкапнии осуществляют буферными растворами без натрия гидрокарбоната («Ацесоль», «Хлосоль»). Контроль газов крови, кислотно-основного состояния и уровня электролитов крови наиболее объективно отражает динамику. Большое значение для контроля эффективности оксигенотерапии имеют субъективное улучшение самочувствия и уменьшение цианоза, улучшение гемодинамических показателей. При ряде состояний перспективна гипербарическая оксигенотерапия.

При неотложных состояниях, протекающих с легочными поражениями, оксигепотерапия эффективно сочетается с аэрозольным введением лекарственных веществ при помощи портативных или стационарных ингаляторов. Эндобронхиальное введение антибиотиков осуществимо лишь в специализированных отделениях.

Кардиогенные нарушения гемодинамики связаны с уменьшением силы сердечных сокращений и нарушениями ритма. При этом необходимы осторожность и умеренность в объемах инфузий. Показано применение коргликона, строфантина на фоне глюкозоинсулинового раствора с хлоридом калия, аденозинтрифосфатом. Желудочковая тахисистолия, экстрасистолия купируются анаприлином, а брадикардия — изадрииом. Клинические и ЭКГ-данные позволяют определить характер изменений показателей в ходе интенсивной терапии.

При остановке сердца и дыхания для первичной сердечно-легочной реанимации Э. Голдбергер и М. Вит рекомендуют дополнения к традиционным методам: в позе на спине с запрокинутой головой поднимают обе ноги больного в вертикальное положение на 5—15 с. При этом резко ударяют тыльной стороной сжатого кулака в нижнюю часть грудины, после чего приступают к закрытому массажу сердца и искусственному дыханию.

Определенные трудности возникают в установлении объема инфузий при развившемся отеке легких, особенно в его альвеолярную фазу. Терапия кислородом, пеногашение, аспирация секрета, гормонотерапия и бронхолитические средства применяются на фоне форсированного диуреза и дезинтоксикации. Основная задача — разгрузка малого круга кровообращения — может быть быстро решена наложением жгутов на нижние конечности при применении фуросемида (лазикса).

Нормализация кровообращения в легких и показателей центральной гемодинамики при хорошем первичном диуретическом эффекте позволяет увеличивать объем инфузий в соответствии с объемом мочи. Последующее формирование диуреза может быть достигнуто применением диакарба, этакриновой кислоты. При введении жидкостей следует учитывать дополнительные потери воды с усиленной одышкой (до 1,5—2 л/сут). Средний объем вводимой жидкости при нормальном диурезе составляет около 3 л в сутки.

При тяжелом течении пневмонии с дыхательной недостаточностью с целью восстановления микроциркуляции показано применение гепарина в течение 1—3 дней в суточной дозе от 10 до 15—20 тыс. ЕД под первичным контролем времени свертывания по Ли — Уайту. Положительный эффект от включения гепарина в комплекс лечения тяжелых форм гриппа и осложнения его пневмонией отмечали Т. В. Жернакова, П. И. Стрелов, В. В. Сиротина.

Параллельно с патогенетической проводится этиотропная терапия. При гриппе, кори применяют специфические иммуноглобулины, при дифтерии — антитоксическую противодифтерийную сыворотку. До определения чувствительности возбудителей к антибиотикам целесообразно комбинировать полусинтетические пенициллины (метициллина натриевую соль, оксациллин, ампиокс) с аминогликозидами (гентамицина сульфат, канамицина дисульфат) или рифампицином, фузидин-натрием.

Широкий спектр действия таких сочетаний обеспечивает эффект в отношении многих возбудителей, в том числе и ассоциаций стафилококка с другими микроорганизмами. Возможное участие анаэробной флоры, не выявляемой обычными бактериологическими методами, предопределяет дальнейшее усиление этиотропной терапии бактримом, нитрофуранами, трихополом (метронидазолом). Лечение тяжелых форм стафилококковой пневмонии, осложняющей грипп, сепсис и другие инфекции, необходимо дополнять введением антистафилококковых гамма-глобулина или плазмы, донорского иммуноглобулина, применением стафилококкового анатоксина или аутовакшшы, бактериофага. При возникновении абсцессов необходимы хирургические методы лечения в условиях специализированного отделения.

- Читать "Острая почечная недостаточность при инфекциях. Причины"

1. Нейротоксикоз при менингите. Алкогольный делирий
2. Коррекция водно-электролитных нарушений при менингите. Форсированный диурез
3. Острая дыхательная недостаточность. Клиника
4. Стридор. Обследование при острой дыхательной недостаточности
5. Отек легких. Фазы
6. Дыхательная недостаточность при инфекциях. Пневмония
7. Пример дыхательной недостаточности при гриппе. Лечение
8. Лечение острой дыхательной недостаточности. ИВЛ
9. Острая почечная недостаточность при инфекциях. Причины
10. Диагностика острой почечной недостаточности при инфекциях. Пример