Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение обострений ХОБЛ. Принципы, лекарства

Обострения ХОБЛ характеризуются высокой нетрудоспособностью, смертностью и, следовательно, затратами здравоохранения на профилактику заболевания. В целом, обострения ХОБЛ становятся чаще тяжелее, поскольку повышается тяжесть самой ХОБЛ. Однако одни пациенты оказываются более чувствительными к этим событиям, чем другие. Пациенты, страдающие частыми обострениями (два курса антибиотиков и кортикостероидов в год и более), имеют более быстрое снижение функции легких, плохое качество жизни и выше смертность. Особенно важно нацеливать таких пациентов на профилактическое лечение, описанное ниже.

Общие принципы лечения обострений ХОБЛ:
• Поставить диагноз. Обострение ХОБЛ — это клинический диагноз исключения — не имеется диагностического исследования. Важно рассмотреть и, где это необходимо, исключить другие возможные причины одышки у пациента с ХОБЛ, например пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, пневмоторакс и сердечную недостаточность.
• Оценить тяжесть ХОБЛ. Пока не существует единого принятого метода определения тяжести обострения, клиническая оценка играет важную роль в решении вопроса интенсивности лечения и необходимости в госпитализации. В общем, наличие внезапно возникшей дыхательной недостаточности, необходимость в лечении, недоступном на дому, многочисленные сопутствующие заболевания или отсутствие соответствующей социальной поддержки указывают на необходимость консультации специалистов и возможной госпитализации.
• Установленное лечение. Терапия проводится поэтапно, как описывается ниже, и придерживается базовых принципов. Они включают модифицирующее заболевание лечение, вмешательства, направленные на поддержание дыхательной функции, пока такие модифицирующие заболевание методы лечения начнут действовать, определение и лечение сопутствующих заболеваний, и создание соответствующих превентивных стратегий, снижающих риск следующих обострений.

Исследования при обострении ХОБЛ

Задача исследований при обострении ХОБЛ — предоставить дополнительную информацию, чтобы исключить другие диагнозы, выявить сопутствующие заболевания и оценить тяжесть обострения.

В больничных учреждениях, как правило, применяются следующие исследования.
• Полный анализ крови.
• Мочевина и электоролиты.
• Глюкоза крови (стероидассоциированная гипергликемия).
• СРБ. Хотя СРБ не используется для подтверждения диагноза, он помогает мониторировать ответ на терапию.
• ЭКГ в 12 отведениях.
• РОГК. Она не должна отличаться от рентгенограммы пациента в стабильном состоянии, но обнаруживает такие признаки ХОБЛ, как перерастяжение и увеличение легочной артерии.

лечение ХОБЛ

Основная причина для выполнения рентгенографии — исключить альтернативные причины одышки у пациентов с ХОБЛ.
• Газовый состав артериальной крови. Следующие исследования обычно являются бесполезными:
• посев мокроты, поскольку наличие бактерий в мокроте не выявляет причину. У многих пациентов в мокроте обнаруживаются те же виды бактерий даже при клинической стабильности заболевания, — феномен, называемый «бактериальной колонизацией». Наиболее частые штаммы — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhatis;
• легочные функциональные тесты, включая серийную пикфлоуметрию, поскольку изменения у отдельных пациентов являются незначительными, а тесты трудными для выполнения пациентами с выраженной одышкой.

Важно подчеркнуть необходимость в немедленном лечении: это сокращает длительность обострения, являющуюся одним из критериев тяжести обострения.

Модифицирующая заболевание терапия ХОБЛ

Бронходилататоры при обострении ХОБЛ:
• Обострения отвечают на повышение частоты применения бронходилататоров, включая b2-агонисты и антихолинергические препараты. Это и лежит в основе терапии обострений. Эти препараты действуют на вторичную бронхоконстрикцию и перераздувание при обострениях, являющиеся результатом воспаления дыхательных путей.
• Предпочтительнее применение короткодействующих b2-агонистов, поскольку они имеют более быструю скорость действия, чем короткодействующие антихолинергические препараты.
• Хотя большинство рекомендаций предлагает применение препаратов обоих классов одновременно при неадекватной реакции на один из них, фактически нет данных, что это превосходит применение одних b2-агонистов.
• Также нет данных, что небулайзер превосходит ингалятор и спейсер. Применение небулайзера предпочтительнее у пациентов с остро возникшей одышкой. Следует предлагать небулайзер, вытесняющий газ. Это обычно воздух с дополнительной подачей кислорода отдельно.
• Длительно действующие бронходилататоры не имеют большого значения, но пациенты, принимающие длительно действующие b2-агонисты в стабильном состоянии должны продолжать их прием. Не рекомендуется пациентам одновременно принимать длительно- и короткодействующие антихолинергические препараты, но преимуществ одной терапии над другой не зарегистрировано.
• Нет данных в пользу применения внутривенного сальбутамола при обострении ХОБЛ.

Системные кортикостероиды при ХОБЛ:
• Эти препараты следует добавлять при обострениях, не реагирующих на увеличение дозы бронходилататоров. Основанием для этого является то, что они уменьшают дополнительное воспаление в дыхательных путях, возникающее во время обострений и вызывающее симптоматическое и физиологическое ухудшение.
• Согласно достоверным данным, эти препараты ускоряют восстановление функции легких, но эффекты на другие меры исходов более вариабельные, и нет данных касательно их влияния на смертность.
• Большинство рекомендаций советует 30-40 мг преднизолона в течение 10-14 дней, более длительные курсы (и постепенное уменьшение дозы) не оказывают дополнительного эффекта, но связаны с большим риском побочных эффектов, особенно гипергликемии.
• Считается, что небулизированный будесонид в такой же степени эффективен, как и его пероральная форма, но является более дорогостоящим.
• Ингаляционные кортикостероиды играют важную роль в профилактике обострений, рассмотренной ниже. Пациенты, принимающие эти препараты в обычном состоянии, должны продолжать их прием во время обострений, но нет необходимости начинать терапию ингаляционными кортикостероидами в экстренной ситуации.

лечение ХОБЛ

Антибиотики при ХОБЛ:
• Приблизительно у 50% пациентов со среднетяжелой/тяжелой ХОБЛ во время обострений из мокроты выделяются патогенные бактерии. Несмотря на это, антибиотики имеют ограниченную эффективность. Это отчасти свидетельствует о наличии бактериальной колонизации, описанной выше. На сегодняшний день считается, что обострения являются результатом изменений в колонизирующих штаммах, хотя ситуация является сложной, поскольку не все изменения в штамме вызывают обострения и не все обострения являются результатом изменения штамма.
• Респираторные вирусы, в особенности риновирусы, также часто выделяются во время обострения, и это еще одна причина, почему антибиотики оказывают ограниченный эффект.
• Гнойная мокрота — надежный признак наличия бактерий. Вообще антибиотики показаны только при изменении объема мокроты или при ее гнойном характере.
• Аминопенициллин, тетрациклин или хинолоны являются целесообразным эмпирическим выбором, хотя следует учитывать варианты местной резистентности.
• Внутривенная терапия требуется редко.
• Обычно достаточно 7-10-дневной терапии.

Дополнительное лечение ХОБЛ:
• Метилксантины, обычно внутривенный аминофиллин, применяются у пациентов, не реагирующих на описанные меры, хотя отсутствуют доказательства эффекта от этих препаратов. Считается, что теофиллины оказывают разнообразные эффекты на дыхательную, сердечно-сосудистую и иммунную системы, принося потенциальную пользу во время обострений. В противоположность, узкий терапевтический индекс, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия затрудняют их применение.
• Благодаря НВЛ сокращается применение стимуляторов дыхательного центра. До сих пор иногда используется доксапрам как поддерживающая мера до НВЛ, при несоответствующей НВЛ или при ее отсутствии или (по рекомендации специалиста) одновременно с НВЛ.
• На сегодняшний день не установлена роль муколитиков во время обострений ХОБЛ.
• Имеющиеся данные не поддерживают методы удаления мокроты и небулизированныи солевой раствор, поэтому их не рекомендуется применять повсеместно. • Нет убедительных данных в пользу применения антагонистов лейкотриеновых рецепторов, внутривенной магнезии или гелиокса (гелий и кислород) во время обострений ХОБЛ.

Контролируемая подача кислорода при ХОБЛ. Кислородотерапия показана при всех обострениях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Она является результатом тяжелого обострения у пациентов со среднетяжелым основным заболеванием или уже имеется до обострения у пациентов с запущенной ХОБЛ. Поскольку у части пациентов с ХОБЛ имеется высокий риск развития гиперкапнии при подаче высокого потока кислорода, следует подавать кислород на минимальной концентрации, поддерживающей сатурацию на 90-92%. Невозможность добиться этого без повышения РаСО2 или снижения рН указывает на необходимость респираторной поддержки.

Обратите внимание на сопутствующие заболевания: они часто встречаются при ХОБЛ, и необходимо рассматривать и оптимизировать сосуществующие медицинские состояния.

- Читать "Профилактика обострений ХОБЛ. Методы"

Оглавление темы "Лечение ХОБЛ":
  1. Немедикаментозное лечение ХОБЛ. Шкалы диспноэ
  2. Физические упражнения при ХОБЛ. Тренировка
  3. Обучение больных ХОБЛ. Содержание
  4. Реабилитация при ХОБЛ. Задачи, программа
  5. Повышение работоспособности при ХОБЛ. Питание
  6. Программы самолечения при ХОБЛ. Принципы
  7. Лечение обострений ХОБЛ. Принципы, лекарства
  8. Профилактика обострений ХОБЛ. Методы
  9. История хирургического лечения ХОБЛ. Принципы
  10. Хирургическое лечение буллезной эмфиземы. Отбор пациентов, показания