Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Пробы с физической нагрузкой. Применение, основные показатели

Способность переносить физическую нагрузку главным образом зависит от эффективности интегрированных физиологических реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем на возрастающие метаболические потребности сокращающихся скелетных мышц. У здоровых субъектов на толерантность к физической нагрузке влияют возраст, пол, уровень ежедневной активности и физическая подготовка. У пациентов с сердечными и легочными заболеваниями переносимость физической нагрузки ограничивается симптомами (например, одышка, слабость ног), обусловленными патологическими сердечно-сосудистыми, дыхательными и метаболическими реакциями на физическую нагрузку.

Причины непереносимости физической нагрузки классифицируются как «центральные» (например, дыхательное, сосудистое ограничения) и «периферические» (например, мышечная дисфункция). У пациентов с хроническими легочными или сердечными заболеваниями часто одновременно имеется центральная и периферическая патология.

Основные причины сниженной толерантности к физической нагрузке, которые можно исключить при сердечно-легочных нагрузочных пробах (СЛНП), следующие:
• сниженная доставка кислорода (О2) к работающим мышцам;
• ограничение физической нагрузки со стороны дыхательной системы;
• патология газообмена в легких;
• мышечная дисфункция, включая детренированность;
• чрезмерное ощущение симптомов.

Протоколы и величины:
• СЛНП считаются золотым стандартом для определения причины непереносимости физической нагрузки при легочных и сердечных заболеваниях.
• СЛНП включают установление ограниченной симптомами, постепенно увеличивающейся физической нагрузки в сочетании с тщательным мониторингом во время каждого дыхательного цикла сердечно-легочных величин (например, вентиляция (V ), ЧСС, поглощение кислорода (VО2), образование СО2 (VCО2)), перцепционных реакций (например, одышка, дискомфорт в ногах) и при необходимости таких измерений, как вызванная физической нагрузкой десатурация О2 артериальной крови, динамическое перераздувание и сила мышц конечностей.

пробы с физической нагрузкой

Существуют варианты реакций при СЛНП (например, дыхательное, сосудистое ограничения), не связанные с заболеванием, но указывающие на локализацию системной дисфункции, суживая дифференциальный диагноз. Отсутствие таких вариантов реакций принимают за доказательство против значительного вовлечения этих систем в ограничение переносимости физической нагрузки.

Классический критерий для определения непереносимости физической нагрузки и классификации степеней нарушения — это VO2, максимально стандартизированное по массе тела (мл VO2/мин/кг). Значения ниже 80% рассчитанных следует считать патологическими, тогда как значения ниже 40% рассчитанных указывают на тяжелое нарушение.

Тесты с ходьбой, например 6-минутный тест с ходьбой (6МТХ), все чаще используются для определения толерантности к физической нагрузке при хронических заболеваниях; во время таких тестов рекомендуется измерение сатурации O2 артериальной крови с помощью пульсоксиметра (SpO2), ЧСС и симптомов, вызванных физической нагрузкой. Протоколы: ключевые пункты: • СЛНП. Это ограниченный симптомами, постепенно усложняющийся протокол, который выполняют на велоэргометре или тредмиле. Интенсивность работы (ИР) увеличивается каждую минуту или линейным способом. Примерная продолжительность упражнения: 10-12 мин. Газообмен в легких следует оценивать во время каждого дыхательного цикла. Осуществляется мониторинг электрокардиографии (ЭКГ) и кровяного давления. Симптомы (например, одышка и утомление ног) регистрируются в конце упражнения с помощью специальных шкал (например, шкала Борга).
• Постоянная интенсивность работы {ПИР). Протоколы ПИР, на велоэргометре или тредмиле, используются для измерения «продолжительности» толерантности к физической нагрузке, кинетики газообмена в легких, газов артериальной крови и кривых поток-объем во время физической нагрузки. Физическая нагрузка при ПИР, в случае умеренной интенсивности работы (т.е. ниже лактатного порога), приводит к установившимся реакциям; наоборот, физическая нагрузка при высокой ПИР (т.е. выше Ol) приводит к постоянным изменениям в большинстве физиологических величин.
• 6МТХ. Цель этого теста — пройти за 6 мин максимально возможное расстояние. Этот тест следует проводить в 30-метровом коридоре с плоской, ровной поверхностью; стимулирование значительно увеличивает пройденную дистанцию.
• Безопасность. Тщательный отбор пациентов предотвращает серьезные осложнения во время увеличивающихся до максимума физических нагрузок. Инфаркт миокарда (в течение 3-5 дней), нестабильная стенокардия, тяжелые аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающаяся аневризма, дыхательная недостаточность и тяжелый стеноз аорты являются абсолютными противопоказаниями к СЛНП.

Величины: ключевые пункты:
• Связь VO2-интенсивность работы (VО2/ИР)/ У здоровых субъектов наклон линейной фазы от «безнагрузогного нажимания на педали» до максимальной нагрузки на велоэргометре составляет 9-12 мл/мин/ватт. Этот показатель используется как приблизительный коэффициент эффективности работы. VO2/ДИР является относительно независимым от возраста, пола, физической подготовки и массы тела.
• Максимальное VO2. Наибольшая величина VO2 (мл/мин или в пересчете на массу тела, мл/мин/кг), измеренная при максимальной физической нагрузке. При хорошем усилии субъекта максимальное VO2 отражает максимальную аэробную работу субъекта («максимум» VO2). Этот показатель используется для отображения достижения ограничения в доставке O2 из легких к митохондриям.
• Лактатный порог (OL) — наибольшая интенсивность работы или VO2, при котором уровень лактата в артериальной крови систематично не повышается; он считается важным функциональным разграничителем интенсивности физической нагрузки. В норме интенсивность работы на cy6-OL может поддерживаться длительное время. OL зависит от возраста, пола, массы тела и физической формы. Для неинвазив-ного определения OL требуется доказательство увеличения V'O2 сверх образующегося при аэробном обмене.
• Дыхательные эквиваленты для СO2. Измеряются как крутизна увеличения V'E сверх V'CO2 (V'E/V'CO2) от «безнагрузогного нажимания на педали» до точки компенсации дыхания (ТКД) или как величина при OL (V'E/V'CO2 = OL). Они считаются неинвазивными показателями «эффективности вентиляции». У здоровых регистрируются величины V'Е/ДVСO2 -25-28. Несколько факторов увеличивают дыхательный ответ на физическую нагрузку, а именно: гипоксемия, ацидоз, повышенные уровни бесполезной вентиляции и легочная гипертензия.

• Резерв дыхания представляет показатель приближенности вентиляции в допустимом пределе (V'E максимальное) к максимальной достижимой вентиляции (рассчитанная из OФВ1 субъекта в покое х40). Резервом дыхания называется максимальная V'E в процентах от максимальной достижимой вентиляции. При хронических заболеваниях легких резерв дыхания снижается или отсутствует при максимальной нагрузке при СЛНП.
• Динамигеская гиперинфляция. У здоровых субъектов при увеличении интенсивности работы объем легких в конце выдоха снижается больше, чем на 0,5-1,0 л от функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Изменения объема легких в конце выдоха оценивают, предлагая субъекту осуществить маневр с емкостью вдоха (Ев ) в определенный момент нагрузочной пробы. При обструктивных заболеваниях легких, например при ХОБЛ, объем легких в конце выдоха увеличивается при физическом напряжении, несмотря на работу экспираторных мышц.
• Десатурация O2 артериальной крови. При физической нагрузке сатурация O2 артериальной крови (SpO2) поддерживается в области 97-98%. Однако нередко у хорошо подготовленных к физическим нагрузкам атлетов и женщин наблюдаетсядесатурацияартериальной крови при максимальном физическом напряжении. Десатурация кислорода артериальной крови наблюдается у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) умеренной или тяжелой степени и с идиопатической легочной артериальной гипертензией (ИЛАГ). У пациентов с ХОБЛ сообщается о наиболее выраженной десатурации 02 артериальной крови во время ходьбы по сравнению с ездой на велосипеде.
• ТUM и «изохронные» измерения. ТUM — это допустимый предел физической нагрузки, выраженный как функция времени (например, минуты), измеренный во время протоколов ПИР. В клинической практике протоколы ПИР в случае высокой интенсивности используются для оценивания вмешательств. Кроме ТUM, применяется измерение соответствующих физиологических величин (например, V'E, Евдох, одышка) за стандартизированное время («изохрона»).

Пробы с физической нагрузкой в клинической практике

Определение сердечных и легочных функциональных резервов в покое (например, спирометрия, диффузионная способность легких в отношении СО, эхокардиография) не позволяет точно прогнозировать уровень толерантности к физической нагрузке в здоровом состоянии и при таких заболеваниях, как ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность. Установленные показания для проб с физической нагрузкой — это диагностика ишемии миокарда и возникающей при физическом напряжении бронхоконстрикции. Однако в последнее десятилетие пробы с физической нагрузкой все в большей степени используются для функционального и прогностического оценивания пациентов с хроническими легочными и сердечными заболеваниями и для определения эффектов вмешательств. Доказано, что величины СЛНП, а также проходимое во время тестов с ходьбой расстояние, являются полезными в функциональном и прогностическом оценивании пациентов с ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью, ИЗЛ, ПЛГ и муковисцидозом.

Основные показания для проб с физической нагрузкой в клинической практике следующие:
• объективное определение способности переносить физическую нагрузку;
• установление механизмов, ограничивающих толерантность к физической нагрузке;
• определение показателей прогноза пациента;
• мониторинг прогрессирования заболевания и (или) реакции на вмешательства.

Максимальное VО2, 0L, кислородный импульс (V'O/ЧСС), РД, AV'E/AV'CО2, ДП, SpО2 — это величины/показатели физической нагрузки в особенности полезные при функциональном и прогностическом оценивании пациентов с хроническими сердечными и легочными заболеваниями.

При величинах максимального VО2 <14 мл/мин/кг, величинах VО2 при ОL <11 мл/мин/кг и при AV'E/AV'CО2 >34 предполагают плохой прогноз у пациентов с ХОБЛ, ИЗЛ, муковисцидозом и ПЛГ.

Тесты с ПИР высокой интенсивности, выполняющиеся на велоэргометре или на тредмиле, по определению TUM предоставляют наилучшую информацию по эффектам лечебных вмешательств.

- Читать "Оценка газового состава артериальной крови. Техника забора артериальной крови"

Оглавление темы "Физиология легких":
  1. Транспорт углекислого газа, кислорода в легких - СО2, О2
  2. Диффузия газов. Центр контроля дыхания
  3. Произвольное дыхание - принципы
  4. Типы нарушения функции легких. Дыхательная недостаточность
  5. Спирометрия и ее показатели. ЖЕЛ, петли поток-объем
  6. Оценка статических легочных объемов. Способы определения нарушения дыхания
  7. Диффузионная способность легких для угарного газа (DLCO). Измерение
  8. Интерпретация результатов спирометрии. Особенности
  9. Пробы с физической нагрузкой. Применение, основные показатели
  10. Оценка газового состава артериальной крови. Техника забора артериальной крови