Плевральные выпоты подразделяют на транссудаты и экссудаты. Это различие позволяет установить этиологию плеврального выпота.

Возникновение транссудативного плеврального выпота обусловлено дисбалансом гидростатического или осмотического градиента давления между легочными капиллярами и плевральной полостью, а также нарушением дренирования плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

Большинство причин возникновения транссудативного плеврального выпота у пациентов обусловлено:
• повышением гидростатического давления, например, при застойной сердечной недостаточности;
• низким содержанием белка в крови (снижение онкотического давления), например при циррозе печени или нефротическом синдроме.

Транссудативный плевральный выпот преимущественно двусторонний.

Причины возникновения транссудативного плеврального выпота

• Частые:
— застойная сердечная недостаточность;
— цирроз печени;
— гипоальбуминемия;
— нефротический синдром.

• Менее частые:
— констриктивный перикардит;
— перитонеальный диализ;
— микседема;
— синдром гиперстимуляции яичников;
— сужение верхней полой вены;
— послеоперационный ателектаз базальных сегментов легких;
— саркоидоз.

Несмотря на то что плевральные выпоты при эмболии легочной артерии обычно служат экссудатами, иногда они носят транссудативный характер.

Диагностика трансудативного плеврита

Односторонний плевральный выпот неустановленной причины или двусторонний несимметричный плевральный выпот служит показанием для выполнения диагностической пункции плевральной полости с аспирацией содержимого.

Выполнение пункции плевральной полости можно отложить при двустороннем плевральном выпоте с клиническими проявлениями застойной сердечной недостаточности до купирования симптомов недостаточности при соответствующем лечении, а также обнаружении атипичных признаков. Атипичные признаки:
• отсутствие кардиомегалии на рентгенограмме органов грудной клетки;
• необъяснимая гипертермия;
• подозрение на эмболию легочной артерии.

Плевральная жидкость водянистого характера, вероятнее всего, служит транссудатом. Однако большинство транссудатов имеет бледно-желтый цвет, иногда с примесью крови. Таким образом, следует проводить дополнительные исследования для дифференцирования транссудата и экссудата.

Традиционно транссудат определяют как плевральную жидкость с содержанием белка <30 г/л, тогда как экссудат представляет собой плевральную жидкость с содержанием белка >30 г/л при наличии нормального сывороточного белка.

Однако при пограничных состояниях (содержание белка от 25 до 35 г/л) следует использовать критерии Лайта для дифференцирования транссудата и экссудата.

Критерии Лайта:
• отношение содержания белка в плевральной жидкости и сыворотке <0,5;
• отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови <0,6;
• уровень активности ЛДГ в плевральной жидкости менее 2/3 верхней границы нормы в сыворотке крови.

Плевральная жидкость служит транссудатом при наличии одного или нескольких вышеупомянутых критериев.

Лечение трансудативного плеврита

Лечение транссудативного плеврального выпота зависит от этиологического фактора.
Например, транссудативный плевральный выпот вследствие застойной сердечной недостаточности обычно разрешается в течение 48 ч после применения диуретиков. Однако следует знать, что плевральный выпот при застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретиков может приобрести свойства после диагностической пункции плевральной полости с аспирацией содержимого.

При транссудативном плевральном выпоте при циррозе печени не следует прибегать к торакоцентезу, поскольку будет происходить быстрое повторное накопление жидкости. Вместо этого назначают диуретики, диету с низким содержанием соли, дренируют брюшную полость с удалением асцитической жидкости.

Лечение плеврального выпота при нефротическом синдроме должно сводиться к минимизации потери белка с мочой с целью повышения его содержания в плазме. Если при диагностической пункции плевральной полости получен транссудат, при нефротическом синдроме следует учитывать риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, выполнение с лечебной целью дренирования плевральной полости при транссудативном выпоте в большинстве случаев не оправдано.

Однако у отдельных пациентов при больших транссудативных плевральных выпотах необходимо выполнять дренирование плевральной полости для быстрого купирования симптомов с последующим плев-родезом для снижения риска возникновения рецидива.

Двусторонний плевральный выпот с клинической картиной застойной сердечной недостаточности не требует проведения пункции плевральной полости при отсутствии атипичных свойств, а также если выпот разрешается в ходе лечения диуретиками.
Не пытайтесь объяснять все двусторонние плевральные выпоты наличием застойной сердечной недостаточности, поскольку в 25% случаев существует альтернативная причина.

При содержании белка в плевральной жидкости от 25 до 35 г/л или при низком содержании белка в плазме крови следует использовать критерии Лайта для точного деления плевральных выпотов на транссудаты и экссудаты.
Плевральные выпоты при эмболии легочной артерии иногда бывают транссудатами.

- Читать "Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ). Причины, клиника"

1. Лекарственный плеврит. Причины, диагностика
2. Трансудативный плеврит. Диагностика, лечение
3. Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ). Причины, клиника
4. Диагностика злокачественного плеврита. Объем обследования
5. Лечение злокачественного плеврита. Плевродез
6. Злокачественная мезотелиома. Причины, клиника
7. Диагностика мезотелиомы. Прогноз
8. Лечение мезотелиомы. Профилактика
9. Плевральный выпот при системных заболеваниях. Причины плевритов
10. Инфекционное поражение плевры - эмпиема. Причины, классификация