Гипоксемия может быть вызвана гипоксией (низкая концентрация кислорода на вдохе), сердечной недостаточностью (застойная гипоксия), анемией или токсинами, такими, как цианид или моноксид углерода (гистотоксическая гипоксемия).

Осведомленность о гипоксии возросла, поскольку пульсоксиметр обеспечивает постоянное выведение на дисплей данных о сатурации артериальной крови. Этот показатель связан с парциальным давлением кислорода в артериальной крови через кривую диссоциации оксигемоглобина. SpO₂ 90% приблизительно соответствует РаO₂ 60 мм рт. ст. в нормальных физиологических условиях.

В соответствии с этим алгоритмом гипоксемия достаточно произвольно определяется как РаO₂ менее 60 мм рт. ст., потому что при снижении РаO₂ менее 60 мм рт. ст. кривая диссоциации становится значительно более крутой, и происходит значительное снижение сатурации в ответ на небольшое снижение парциального давления кислорода. Клинические проявления, позволяющие заподозрить гипоксию у пациента с травмой — спутанность сознания, агрессивность и цианоз.

А. Немедленно при поступлении пациента с травмой оцените состояние дыхательных путей, наличие дыхания и кровообращения. Проверьте наличие и адекватность дыхательных шумов. Поверхностное дыхание и уменьшение частоты дыхания должны обращать на себя внимание. Подкожная эмфизема указывает на разрыв дыхательных путей или пневмоторакс.

Набухание яремных вен позволяет заподозрить напряженный пневмоторакс, сердечную недостаточность или тампонаду перикарда. В некоторых случаях при напряженном пневмотораксе отмечается отклонение трахеи в сторону, противоположную поражению. Начальная оценка состояния пациента занимает менее 1 мин.

Сатурация — полезный показатель, но не заменяющий клиническое мышление: при наличии гипотермии, вазоконстрикции, гипотензии или при агрессивном поведении пациента проведение пульсоксиметрии может оказаться невозможным. Проведите рентгенографию грудной клетки, анализ газового состава артериальной крови, клинический анализ крови и токсикологическое исследование.

Б. Обструкция дыхательных путей или другие причины гиповентиляции могут манифестировать напряжением трахеи или стридором в результате присутствия крови, тканей, рвотных масс или инородного тела в дыхательных путях. Думайте о прямом повреждении трахеи, если голос пациента приглушен, кожные покровы над трахеей пропитываются кровью или отмечается крепитация при пальпации.

Острая квадриплегия может приводить к гиповентиляции и гипоксемии. Если у пациента с травмой головы или на фоне введения лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, снижается уровень сознания, то развивается центральная гиповентиляция, могут притупиться рефлексы с верхних дыхательных путей.

Прекращение действия средств, угнетающих центральную нервную систему (введение налоксона или флумазенила), может избавить от необходимости интубации. Если гипоксемия отмечается у уже интубированного пациента, проверьте, не произошла ли интубация пищевода. Золотой стандрт подтверждения интубации трахеи — нормальная форма кривой концентрации CO₂ в конце выдоха на протяжении пяти последовательных дыхательных движений.

В. Выраженное кровотечение ведет к снижению перфузии дыхательного центра в головном мозге. Изначально развивается гипервентиляция, но на фоне продолжающейся потери крови развиваются гиповентиляция и апное. Необходим контроль за дыхательными путями и переливание крови. Тупая или проникающая травма грудной клетки может вести к снижению сердечного выброса вследствие тампонады перикарда, напряженного пневмоторакса, гемоторакса или ушиба сердца.

Пациенты, исходно страдающие ишемической болезнью сердца, могут испытывать снижение сократимости миокарда. Корректируйте напряженный пневмоторакс и тампонаду сердца, лечите низкий сердечный выброс инфузией и инотропными средствами.

Г. Внутрилегочное шунтирование может произойти вследствие интубации бронха. После интубации выслушайте дыхательные шумы в подмышечных областях. Ослабление дыхательных шумов обычно отмечается при пневмо- или гемотораксе, что может потребовать установки плеврального дренажа. При интубации бронха необходимо подтянуть трубку, переместить ее в трахею. Кишечные шумы при аускультации грудной клетки иногда свидетельствуют о разрыве диафрагмы и перемещении петель кишечника в грудную полость.

К другим причинам возникновения шунта относят отек легких, ушиб грудной клетки, аспирацию. Все они требуют интубации и искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Еще одна причина шунта — эмболия легочной артерии.

Д. При пожаре или ингаляции выхлопа от двигателя внутренного сгорания или дыма газовой печи может произойти интоксикация моноксидом углерода или цианидом. Будьте внимательны, показатели пульсоксиметрии бывают завышены, поскольку датчик принимает карбоксигемоглобин за оксигемоглобин. Лечение — ингаляция 100%-м кислородом, если есть возможность — гипербарическая оксигенация.

Е. Часто гипоксемия у пациентов с травмой обусловлена комплексом причин. Решение о лечении гипоксемии обычно основывается на клинической оценке пациента, проведенной в первые минуты после поступления в стационар. Лабораторные исследования и другие тесты, которые могли бы стать дополнительными аргументами при принятии решения, обычно становятся доступны после того, как пройден первый этап лечения (интубация, рентгенография, трансфузия, инотропная поддержка).

Даже на этом этапе гипоксемия может сохраняться. Если интубация, искусственная ветиляция с правильно подобранными параметрами и тщательный туалет бронхиального дерева не помогают в разрешении гипоксемии, подумайте о сердечных причинах. Если гипоксемия сохраняется и после нормализации сердечной функции, можно использовать дополнительные технологии, включая экстракорпоральную мембранную оксигенацию, ингаляции оксида азота или дополнительное экстракорпоральное легкое.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при электросудорожной терапии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023