Симптомы гипотензии в остром периоде травмы сигнализируют о потенциально жизнеугрожающем состоянии пациента и требуют немедленного вмешательства. С самого начала проводите реанимационные мероприятия в систематическом порядке, направив усилия на выявление и коррекцию причин гипотензии, даже если окончательный диагноз остается неясным. Гипотензия становится клинически значимой, когда систолическое АД падает до 90 мм рт. ст. или возникают клинические проявления неадекватной перфузии органов-мишеней: нарушение сознания, снижение темпа диуреза, признаки ишемии миокарда на ЭКГ или ЭхоКГ, снижение наполнения капилляров в дистальных отделах конечностей.

Пациенты с хронической артериальной гипертензией или другими патологическими состояниями могут испытывать симптомы гипотензии и при АД выше, чем 90 мм рт. ст., в этом случае необходимо для восстановления перфузии органов при проведении реанимационных мероприятий добиваться поддержания АД на более высоком уровне.

А. Убедитесь, что дыхательные пути пациента проходимы, дыхание адекватно и нет явных признаков кровотечения. Установите широкопросветную венозную канюлю (14 G или 9 Fr) путем венепункции или венесекции, назначьте в/в инфузию жидкости и препаратов крови. У всех пациентов с травмой учитывайте возможность повреждения шейного отдела позвоночника и, при необходимости, выполняйте иммобилизацию шеи.

Одновременно с начальными реанимационными мероприятиями произведите исходный неврологический осмотр, включающий оценку сознания по шкале ком Глазго, наличие реакции зрачков на свет, движения в конечностях. По мере возможности получите от пациента, от лиц, оказывавших медицинскую помощь до госпитализации, или от свидетелей краткий анамнез, включающий сведения об аллергии на лекарства, постоянно принимаемых лекарствах, исходных заболеваниях, узнайте имя семейного врача и местонахождение медицинкой карты пациента, обстоятельства и механизм травмы.

Б. Нарушения сердечного ритма и ЧСС могут приводить к гипотензии у пациентов с травмой. Как можно раньше оцените ЭКГ пациента, чтобы выявить нарушения ритма. Брадикардия может сопровождать тяжелую черепную травмы или быть проявлением повреждения шейного отдела позвоночника. Для коррекции брадикардии, сопровождающей гипотензию, используйте атропин, адреналин, внешний водитель ритма, допамин или изопротеренол. Несинусовые тахиаритмии, такие как неконтролируемая фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, достаточно редко отмечаются в остром периоде травмы, но могут приводить к гипотензии.

При борьбе с тахиаритмией, вызвавшей гипотензию, не откладывайте проведение электрической или фармакологической кардиоверсии.

В. Оцените наличие гиповолемии вследствие наружного или внутреннего кровотечения. Минимизируйте продолжающуюся потерю крови у пациентов в шоковом состоянии; отложите интенсивное восполнение объема до тех пор, пока не будет достигнут контроль над крупным источником кровотечения. Если кровотечение из конечности не останавливается прямым прижатием, подумайте о наложении жгута. Оцените возможность применения гемостатического агента QuickClot для контроля над значительным продолжающимся кровотечением из ран туловища или верхних конечностей.

Будучи помещенным в рану, это вещество быстро абсорбирует жидкость в ране и вокруг нее, что создает высокую концентрацию факторов свертывания. Не поддающееся контролю кровотечение требует немедленного хирургического вмешательства. Попытки восполнить внутрисосудистый объем на фоне продолжающегося кровотечения могут увеличить кровопотерю, приводят к разведению крови и уменьшению концентрации тромбоцитов, факторов свертывания и других белков плазмы, усугубляют гипотермию. Поэтому ограниченно восполняйте потерю объема в пределах, необходимых для поддержания перфузии жизненно важных органов (мозг и сердце).

Как только достигнут контроль над кровотечением, агрессивно восполняйте внутрисосудистый объем быстрым введением 20—40 мл/кг безглюкозных изотонических растворов (Рингера лактат, физиологический раствор, Плазмалит А). Гипертонический раствор, коллоиды, гидроксиэтилкрахмалы, сами по себе или в комбинации с кристаллоидами, возмещают внутрисосудистый объем, но их преимущество над использованием только кристаллоидов остается недоказанным. Назначьте препараты крови, если АД не поднимается после начальной волемической нагрузки или примерный объем кровопотери превышает 20-30 мл/кг (30-40% ОЦК).

Предпочтительно переливать одногруппную совмещенную кровь, но в экстренных случаях допустимо переливание одногруппной несовмещенной крови или даже крови группы 0(I). Женщинам детородного возраста при необходимости экстренной (до определения групповой и индивидуальной совместимости) гемотрансфузии всегда, когда это возможно, переливают резусотрицательную кровь. Как можно раньше задумайтесь о переливании тромбоцитов и свежезамороженной плазмы: они часто необходимы, когда кровопотеря превышает 40% ОЦК. Если кровотечение продолжается и сопровождается коагулопатией, подумайте о добавлении к терапии активированного фактора VII: это может уменьшить кровопотерю и облегчить реанимацию.

Г. Оцените возможность наличия напряженного пневмоторакса или тампонады перикарда, если гипотензия сохраняется, несмотря на адекватный внутрисосудистый объем. Сдавление сердца или крупных сосудов приводит к уменьшению ударного объема и компенсаторной тахикардии. При напряженном пневмотораксе немедленно произведите декомпрессию пункцией иглой с последующим дренированием грудной полости. Для диагностики тампонады перикарда у пациентов с острой травмой создайте перикардиальное окно и визуализируйте кровь в полости перикарда.

Если это невозможно, проведите перикардиоцентез. И в том, и в другом случае положительный результат процедуры требует экстренного хирургического устранения повреждения сердца.

Д. Бывает трудно оценить объем кровопотери и адекватность восполнения объема у пациентов с множественными повреждениями и продолжающимся кровотечением в процессе хирургического гемостаза. Поэтому измеряйте центральное венозное давление и наблюдайте за ответом на введение жидкостей — это помогает более точно оценить внутрисосудистый объем и работу правого желудочка. Нет данных о том, что катетеризация легочной артерии дает полезную информацию на ранних этапах реанимации; установка и использование этого катетера могут отвлечь врачей от решения других, более важных задач. Низкое (менее 10 мм рт. ст.) центральное венозное давление в сочетании с низким АД говорят о снижении внутрисосудистого объема или о возрастании емкости венозного русла.

У таких пациентов подумайте о дополнительной инфузии жидкости. Заподозрите нарушения работы сердца, если гипотензия сохраняется на фоне значительно повышенного (более 15 мм рт. ст.) центрального венозного давления. В этом случае подумайте об инотропной поддержке допамином, адреналином или норадреналином.

Е. Помните, что у пациентов с травмой могут быть исходные заболевания. Если состояние пациента не меняется после начальных реанимационных мероприятий, обдумайте причины гипотензии, не связанные напрямую с травмой. Продолжайте терапию, включающую волемическую нагрузку и фармакологическую вазопрессорную поддержку, пока не будет установлен окончательный диагноз и приняты необходимые меры.

- Читать далее "Тактика анестезиолога при гипоксемии в остром периоде травмы у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023